SEKOLAH DASAR NEGERI MANGGA BESAR 11 PAGI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor Tahun 2019

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA

USAHA KESEHATAN SEKOLAH SDN MANGGA BESAR 11 PAGI

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan Ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Keputusan

Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan, Menteri
Agama, dan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 / U / SKB / 2003,
Nomor 1067 / Menkes / SKB / VII / 2003, Nomor MA / 230 A /
2003, Nomor 26 Tahun 2003 Tentang Pembinaan dan
Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah;
b. bahwa mereka yang namanya sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini dianggap cakap dan mampu untuk
melaksanakan tugas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a, dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Kepala Sekolah.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1429/Menkes/SK.XII/2006
tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan di
Lingkungan Sekolah;
Memperhatikan : Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan,
Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri Nomor 1/U/SKB/2003,
Nomor 1067/Menkes/VII/2003, Nomor MA/230a/2003 dan Nomor 26
Tahun 2003 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan
Sekolah.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Kesatu : Membentuk Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) SDN
Mangga Besar 11 Pagi dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam lampiran I keputusan ini.

Kedua : Tim sebagaiman dimaksud pada diktum KESATU bertugas :

a. Menyusun Petunjuk Teknis (Juknis) pelaksanaan UKS di Sekolah
Dasar Negeri Mangga Besar 11 Pagi;
 b. Melaksanakan Program Pembinaan dan Pengembangan UKS
Sekolah Dasar Mangga Besar 11 Pagi;
c. Menjalin hubungan kerja dan kemitraan dengan lintas sektor, pihak
swasta, dan LSM baik di dalam maupun di luar negeri sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;
d. Melaksanakan evaluasi pelaksanaan program Pembinaan dan
Pengembangan UKS Sekolah Dasar Mangga Besar 11 Pagi;
e. Melaksanakan ketatausahaan Tim Pelaksana UKS Sekolah Dasar
Mangga Besar 11 Pagi;
f. Membuat laporan berkala kepada Tim Pembina UKS Kecamatan,
Puskesmas dan UPT Dikpora.

Ketiga : Penjelasan Tugas Tim sebagaimana dimaksud pada Diktum KEDUA

tercantum dalam lampiran II Keputusan ini
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

ditetapkan di : Jakarta
pada tanggal : 15 Juli 2019

Kepala Sekolah Dasar Negeri

Mangga Besar 11 Pagi

Sukarno, S.Pd
NIP. 196005131985031003

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Camat Tamansari
2. Kepala UPT Dikpora Kecamatan Tamansari
3. Kepala Puskesmas Tamansari
4. Kepala KUA Tamansari
5. Ketua TP-PKK Tamansari
6. Masing-masing yang bersangkutan
 Lampiran I
Nomor :
Tahun 2019
Tanggal : 15 Juli 2019

SUSUNAN TIM PEMBINA UKS SDN MANGGA BESAR 11 PAGI

TAHUN PELAJARAN 2019 – 2020

Pembina : Lurah Kelurahan Mangga Besar

Ketua : Kepala Sekolah SDN Mangga Besar 11 Pagi
Sekretaris I : Guru Pembina UKS : Rika Ambar Suci
Sekretaris II : Ketua Komite Sekolah : Danu Wijaya
Anggota : 1. Unsur Komite Sekolah
- Orangtua Siswa Kelas 1 s.d. Kelas 6

2. Unsur Dinas Kesehatan

- Pengelola UKS
- Pengelola Gizi
- Pengelola Promkes
- Imunisasi
- Sanitarian

3. Unsur Guru
- Guru Agama : Salma Wijaya, S.Pd.I
- Guru Olahraga : Aji Firmansyah, S.Pd
- Guru Kelas : Afifah Noer Fauziah, S.Pd
Netrianti, S.Pd
Furqani Nur Hidayat, S.Pd
4. Unsur Siswa
- POKJA Anggota Dokter Kecil (POKJA Dokcil)
Duta Cuci Tangan Duta Kantin Sehat
1. Rachelea 1. Andini Dwi S.
2. Verentvio 2. Ahmad Habibie
3. Melinda 3. Marisa Yuspita
4. M. Dava Syandana 4. Bunga Indyka
5. Lufna Auliya 5. Nikita Setiawan

Duta Kesehatan Duta Anti Rokok & Narkoba

1. Yurike 1. Nickel Setiawan
2. Jihan Al Rasya 2. Dhanu Tirta
3. Aidiel Ghifari 3. Fahri Saeful
4. Melinda Putri 4. Catrine
5. Arif Wijaksono 5. Firdha Alissyah

Jumantik Cilik Apoteker Cilik

1. M. Valentino 1. Arrunissa Elgianika
2. Nabila Sifasya 2. Rafael
3. Gilang A. 3. Alkhalifi
4. Siti Nafisah 4. Nasya Noor Aqilla
 5. Chelsea Merinda 5. Angga Audi Putra

Contoh :
BAGAN STRUKTUR ORGANISASI
TIM PELAKSANA UKS SDN MANGGA BESAR 11 PAGI
Contoh:
RENCANA KERJA TIM PELAKSANA UKS
SEKOLAH DASAR ……………………..

Bulan Penanggung Jawab

No Kegiatan KET
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Dst….
1 Rapat Rutin Pengurus Guru Pembina UKS
2 Rapat Kerja Penyusunan Program Guru Pembina UKS
3 Pembinaan Kantin Sekolah Guru-guru Kelas
4 Lomba Kebersiha Kelas Guru-guru Kelas
5 Penjaringan / Screening Guru Kelas 1
6 Pemberantasan Sumber Infeksi Guru-guru Kelas
7 Pengiriman Laporan Triwulan UKS Guru Pembina UKS
8 ………….

Mengetahui
Guru UKS Kepala Sekolah

………………. ………………….