TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

SEKOLAH DASAR NEGERI KEBONTEMU

KECAMATAN PEERONGAN
Jl. Kenanga No. 5 Desa Kebontemu Kode POS. 61481
Email : sdnkebontemu@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KEBONTEMU

KECAMATAN PETERONGAN
NOMOR : 444/ 007/415.16.14.7/2021

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
DASAR NEGERI KEBONTEMU
KECAMATAN PETERONGAN

KEPALA SEKOLAH

Menimbang : a. bahwa kesehatan sekolah diselenggarakan untuk meningkatkan

kemampuan hidup sehat peserta didik dalam lingkungan hidup
sehat sehingga peserta didik dapat belajar, tumbuh, dan
berkembang secara harmonis dan setinggi-tingginya menjadi
sumber daya manusia yang berkualitas;
b. bahwa pembinaan dan pengembangan UKS adalah upaya
pendidikan kesehatan yang dilaksanakan secara terpadu, sadar,
berencana, terarah dan bertanggung jawab dalam menanamkan,
menumbuhkan, mengembangkan dan membimbing untuk
menghayati, menyenangi dan melaksanakan prinsip hidup sehat
dalam kehidupan peserta didik sehari-hari.
c. bahwa untuk melaksanakan maksud pada huruf a dan huruf b.,
perlu membentuk Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah
dengan Keputusan Bupati.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,
Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri
- Nomor : I/U/SKB/2003
- Nomor : 1067/Menkes/SKB/VII/2003
- Nomor : MA/230/2003
- Nomor : 26 tahun 2003
Tentang Pokok Kebijakan Pembinaan & Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah
 3. Keputusan Gubernur Jawa Timur No : 188/334/KPTS/013/2009
tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Propinsi Jawa
Timur
4. Keputusan Bupati Jombang Nomor 77 Tahun 2010 tentang Tim
Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Kabupaten Jombang
5. Keputusan Camat Peterongan No. 444/TP.UKS/415.66/2015.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KEBONTEMU
TENTANG TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah Dasar Negeri

Kebontemu dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
pada Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU bertugas :

a. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan
kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan
kehidupan sekolah yang sehat sesuai ketentuan dan petunjuk
yang telah ditetapkan dan atau diberikan oleh Tim Pembina
UKS

b. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orang tua murid,

instansi lain dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKS
disekolah dan perguruan agama.

c. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan

menyampaikan laporan tengah tahunan kepada Tim Pembina
UKS Kecamatan sesuai ketentuan dengan tembusan kepada
instansi terkait.

KETIGA : Hal – hal yang belum diatur dalam Keputusan ini menyangkut teknis
pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Ketua Tim Pelaksana
Usaha Kesehatan Sekolah
KEEMPAT : Biaya sebagai akibat dari pelaksanaan keputusan ini dibebankan
kepada Dana Anggaran Pendapatan Daerah, Kemitraan dan
Swadaya Masyarakat
KELIMA : a. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
b. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau kembali

Ditetapkan di : Peterongan
Pada Tanggal : 13 Juli 2021

KEPALA SD NEGERI KEBONTEMU

KECAMATAN PETERONGAN

DOTIK MADI PARTIWI, S.Pd.

NIP. 19720305 199605 2 001

Tembusan :
1. Ketua TP UKS Kabupaten Jombang
2. Ketua TP UKS Kecamatan Peterongan
3. Wilayah Kerja Pendidikan Kecamatan Peterongan
4. Kepala UPT Puskesmas Dukuhklopo
5. Kepala PPAI Kecamatan Peterongan
6. Ketua Tim Penggerak PKK Desa Kebontemu
7. Arsip
 Lampiran : Keputusan Kepala SD Negeri Kebontemu
Nomor : 444/ 007/415.16.14.7/2020
Tanggal : 13 Juli 2021

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PELAKSANA

USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( TP-UKS ) SEKOLAH DASAR NEGERI KEBONTEMU

NO JABATAN DALAM TIM NAMA TP. UKS JABATAN POKOK/INSTANSI

1 - Pembina 1. Sirojul Munir 1. Kepala Desa Kebontemu

- Ketua 2. Dotik Madi Partiwi 2. Kepala SD Negeri Kebontemu

- Wakil Ketua I 3. Puji Iswanto 3. Guru UKS

- Ketua II 4. Kasmari 4. Ketua Komite Sekolah

2 - Sekretaris I 1. Wulan Sari 1. Guru UKS

- Sekretaris II 2. Nur Hayati 2. Komite Sekolah

3 - Anggota 1. Ismariyatul Q. 1. Petugas UKS Puskesmas

2. Sunarto 2. Perwakilan Guru

3. Saudah 3. Tim Penggerak PKK Desa

4. Yayuk 4. Anggota Komite Sekolah

5. Distiyan Ramadan 5. Kader Siswa

6. Dwi Retno W. 6. Pramuka

4 - Tenaga Full Timer 1. M. Farhan Widhuha 1. Guru

2. Davis Dwi Wardana 2. Guru

KEPALA SD NEGERI KEBONTEMU

KECAMATAN PETERONGAN

DOTIK MADI PARTIWI, S.Pd.

NIP. 19720305 199605 2 001