YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DAN SOSIAL

logo MI NU I SIDOREJO
TERAKREDITASI B
Email : ....................... Telp. ..........................
Jl. Gatot Subroto ............................... Kab. Banyuwangi

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA MI ..............................................
NOMOR : .............................
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN MADRASAH
MI ............................
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Menimbang : a. bahwa kesehatan madrasah diselenggarakan untuk meningkatkan

kemampuan hidup sehat peserta didik dalam lingkungan hidup sehat
sehingga peserta didik dapat belajar, tumbuh, dan berkembang secara
harmonis dan setinggi-tingginya menjadi sumber daya manusia yang
berkualitas.
b. bahwa pembinaan dan pengembangan UKM adalah upaya pendidikan
kesehatan yang dilaksanakan secara terpadu, sadar, berencana, terarah
dan bertanggung jawab dalam menanamkan, menumbuhkan,
mengembangkan dan membimbing untuk menghayati, menyenangi
dan melaksanakan prinsip hidup sehat dalam kehidupan peserta didik
sehari-hari.
c. bahwa untuk melaksanakan maksud pada huruf a dan huruf b, perlu
membentuk Tim Pembina Usaha Kesehatan Madrasah perlu ditetapkan
surat keputusan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri
Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri;
- Nomor : I/U/SKB/2003
- Nomor : 1067/Menkes/SKB/VII/2003
- Nomor : MA/230/2003
- Nomor : 26 tahun 2003
Tentang Pokok Kebijakan Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah
3. Keputusan Gubernur Jawa Timur No : 188/265/KPTS/013/2015 tentang
Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Propinsi Jawa Timur
4. Keputusan Bupati Banyuwangi Nomor : 188/120/KEP/429.011/2015
tentang Pembentukan Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah di
Kabupaten Banyuwangi
Memperhatikan : 1. Program Usaha Kesehatan Madrasah MI.....
2. Instruksi Kepala Madrasah;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH TENTANG TIM PELAKSANA
USAHA KESEHATAN MADRASAH TAHUN PELAJARAN 2022/2023
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Madrasah Ibtidaiyah ............
dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum pada Lampiran
 Keputusan ini.
KEDUA : Tim Sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU mempunyai fungsi
dan tugas sebagai berikut:
1) Berfungsi :
Sebagai penanggung jawab dan pelaksana Program Usaha Kesehatan
Madrasah di MI ………………. Berdasarkan prioritas kebutuhan dan
kebijakan yang ditetapkan oleh Tim Pembina Usaha Kesehatan
Madrasah tingkat Kab/Kota, dan Tim Pembina Usaha Kesehatan
Madrasah Tingkat Kecamatan.
2) Bertugas :
a. Merencanakan dan melaksanakan Kegiatan Pendidikan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan Lingkungan kehidupan
Madrasah Sehat sesuai Ketentuan dan Petunjuk yang telah ditetapkan
dan/atau diberikan oleh Tim Pembina Usaha Kesehatan Madrasah
tingkat Kecamatan.
b. Menjalin Kerjasama yang serasi dengan orang tua murid instansi lain
dan masyarakat dalam Pelaksanaan Kegiatan Usaha Kesehatan
Madrasah
c. Mengadakan Penilaian/evaluasi, menyusun dan menyampaikan
laporan Tengah Tahunan dan Tahunan Kepada Tim Pembina Usaha
Kesehatan Madrasah Tingkat Kecamatan sesuai Ketentuan dengan
tembusan Instansi terkait
d. Mempertanggungjawabkan dan melakukan pelaporan pada setiap
kegiatan Usaha Kesehatan Madrasah
KETIGA : Hal-hal yang belum diatur dalam Keputusan ini menyangkut teknis
pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Ketua Tim Pelaksana Usaha
Kesehatan Madrasah.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari keputusan ini dibebankan
pada anggaran yang sesuai.
KELIMA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di
: kemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banyuwangi
Pada Tanggal : 18 Juli 2022
Kepala Madrasah

........................................

Tembusan :
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Banyuwangi
2. Ketua TP UKS Kabupaten Banyuwangi
3. Ketua TP UKS Kecamatan
4. Kepala UPT Puskesmas ....
5. Pengawas Madrasah
6. Komite Madrasah
7. Ketua Tim Penggerak PKK Desa ....
8. Arsip
Lampiran : Surat Keputusan Kepala MI ......................
Nomor : .........................
Tanggal : 18 Juli 2022

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN MADRASAH

MI ....................................................
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

JABATAN JABATAN DALAM

NO NAMA
DALAM DINAS TIM
Kepala Desa Ketua
1. Pembina
Yayasan
Kepala Madrasah Penanggungjawab
2. Guru Ketua
Guru UKS Wakil Ketua I
Ketua Komite Wakil Ketua II
3. Guru Sekretaris
Petugas UKS
4. Anggota
Puskesmas
Tim Penggerak PKK
5. Anggota
Desa
6. Guru Anggota
7. Komite Madrasah Anggota
8. Kader Kesehatan Anggota
9. Pramuka Anggota
10. Tokoh Masyarakat Anggota
11. Guru Anggota
12. Guru Anggota
13. Guru Anggota
14. Guru Anggota

Ditetapkan di : Banyuwangi
Pada Tanggal : 18 Juli 2022
Kepala Madrasah

........................................