KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 5 KOTA BANDA ACEH

NOMOR : 03 TAHUN 2021

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN MADRASAH

MIN 5 KOTA BANDA ACEH

KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 5 KOTA BANDA ACEH

Menimbang : a. bahwa kesehatan madrasah diselenggarakan untuk meningkatkan kemampuan hidup

sehat peserta didik dalam lingkungan hidup sehat sehingga peserta didik dapat
belajar, tumbuh, dan berkembang secara harmonis dan setinggi-tingginya menjadi
sumber daya manusia yang berkualitas;
b. bahwa pembinaan dan pengembangan UKM adalah upaya pendidikan kesehatan
yang dilaksanakan secara terpadu, sadar, berencana, terarah dan bertanggung jawab
dalam menanamkan, menumbuhkan, mengembangkan dan membimbing untuk
menghayati, menyenangi dan melaksanakan prinsip hidup sehat dalam kehidupan
peserta didik sehari-hari.
c. bahwa untuk melaksanakan maksud pada huruf a dan huruf b., perlu membentuk Tim
Pembina Usaha Kesehatan Madrasah dengan Keputusan Bupati.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Kesehatan,
Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri
- Nomor : I/U/SKB/2003
- Nomor : 1067/Menkes/SKB/VII/2003
- Nomor : MA/230/2003
- Nomor : 26 tahun 2003
Tentang Pokok Kebijakan Pembinaan & Pengembangan Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 5. KOTA BANDA ACEH
TENTANG TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN MADRASAH

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Madrasah Ibtidaiyah Negeri 5 Kota Banda
Aceh dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum pada Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU bertugas :

a. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan kesehatan, pelayanan
 kesehatan dan pembinaan lingkungan kehidupan sekolah yang sehat sesuai
ketentuan dan petunjuk yang telah ditetapkan dan atau diberikan oleh Tim Pembina
UKM

b. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orang tua murid, instansi lain dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKM dimadrasah.

c. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan menyampaikan laporan tengah

tahunan kepada Kepala Madrasah sesuai ketentuan dengan tembusan kepada
instansi terkait.

KETIGA : Hal – hal yang belum diatur dalam Keputusan ini menyangkut teknis pelaksanaannya akan
diatur lebih lanjut oleh Ketua Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Madrasah.

KEEMPAT : Biaya sebagai akibat dari pelaksanaan keputusan ini dibebankan kepada Anggaran yang sesuai
dengan Dana BOS pada MIN 5 Kota Banda Aceh.

KELIMA : a. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

b. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau kembali

Ditetapkan di : Banda Aceh

Pada Tanggal : 04 Januari 2021
Kepala Madrasah

Bakhtiar, S.Ag.,M.Ag

Tembusan :
1. Kepala Kantor Kementerian Agama
2. Ketua TP UKS/M Kota Banda Aceh
3. Ketua TP UKS/M Kecamatan Ulee Kareng
4. Kepala Puskesmas Ulee Kareng
5. Arsip
 Lampiran Keputusan Kepala Madrasah Ibtitidaiyah
Negeri 5 Kota Banda Aceh
Nomor : 03 Tahun 2021
Tanggal : 04 Januari 2021

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PELAKSANA

USAHA KESEHATAN MADRASAH ( TP-UKM ) MIN 5 KOTA BANDA ACEH

NO NAMA JABATAN DALAM TIM JABATAN POKOK

1 Bakhtiar, S.Ag,M.Ag. Pembina Kepala Madrasah
Husnawati, S.Pd.I Ketua Guru
2 Saifullah Syahabuddin,LC Sekretaris Guru
3 Hj. Ernawati, S.Pd Anggota Bidang Pendidikan Guru/Koordinator Humas
Kesehatan dan Pembinaan Lingkungan
Madrasah

4 Af’idah, S.Pd.I Anggota Bidang Pelayanan Kesehatan Guru

5 Fauziah, A.Md,Kep Anggota Petugas UKS Puskemas

6 Sayyara Zulfa Dokter Kecil Madrasah Siswa

7 Putri Najwa Dokter Kecil Madrasah Siswa
8 Zain Azka Bilal Assyauqie Dokter Kecil Madrasah Siswa
9 Khalisa Nuha Zahira Dokter Kecil Madrasah Siswa
11 Muhammad Kamil Dokter Kecil Madrasah Siswa
12 Hania Syakira Edi Purnomo Dokter Kecil Madrasah Siswa
13 Syifa Fransisco Wahyudi Dokter Kecil Madrasah Siswa
15 Cindy Clarabell Dokter Kecil Madrasah Siswa
16 Haura Qanita Dokter Kecil Madrasah Siswa
18 Alif Tsaqif Dokter Kecil Madrasah Siswa
19 Rafeyfa Asyla Dokter Kecil Madrasah Siswa
20 M.Hafzil Alkhaira Dokter Kecil Madrasah Siswa
22 Aqila Urrahmah Dokter Kecil Madrasah Siswa
23 M.Hibban Annafis Dokter Kecil Madrasah Siswa
24 Iyas Rayyan Dokter Kecil Madrasah Siswa
25 Khiyarullah Dokter Kecil Madrasah Siswa
26 Teuku Ryzyan rafael Syah Dokter Kecil Madrasah Siswa
27 Amiratul Maulidya Dokter Kecil Madrasah Siswa
28 Zya Riskina Musfa Dokter Kecil Madrasah Siswa
29 Jaiy Abdul Karim Dokter Kecil Madrasah Siswa
30 Annisa Humairah Dokter Kecil Madrasah Siswa

Kepala Madrasah

Bakhtiar, S.Ag.,M.Ag