PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN................
Jln.

KEPUTUSAN CAMAT......................
NOMOR / /

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
TINGKAT KECAMATAN.........................
CAMAT .........................,

Menimbang : a. bahwa salah satu upaya untuk meningkatkan kualitas

manusia melalui pendidikan dan kesehatan, perlu
adanya pembinaan usaha kesehatan sekolah;
b. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan
sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu
membentuk Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah
Tingkat Kecamatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Camat;
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
3. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional;
5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional;
6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa Kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
 7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintahan Pusat
dan Pemerintahan Daerah;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1990 tentang
Pendidikan Prasekolah;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1990 tentang
Pendidikan Dasar;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1990 tentang
Pendidikan Menengah;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Propinsi dan Pemerintahan
Daerah Kabupaten / Kota;
12. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional,
Menteri Kesehatan, Menteri Agama, dan Menteri
Dalam Negeri Nomor 1/U/2003, Nomor
1067/Menkes/SKB/VII/2003, Nomor MA/230
A/2003, dan Nomor 26 Tahun 2003 tentang
Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan
Sekolah
13. Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 2 Tahun
2008 tentang Penetapan Kewenangan Urusan
Pemerintahan Daerah Kabupaten Klaten;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Tingkat
Kecamatan dengan susunan keanggotaannya sebagaimana
tersebut pada Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU Keputusan
ini mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Membina dan melaksanakan Usaha Kesehatan
Sekolah;
b. Mensosialisasikan Kebijakan Pembinaan dan
Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah;
c. Melaksanakan Program Pembinaan dan
Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah;
d. Pemantauan dan evaluasi pelaksanaan Pembinaan dan
Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah;

e. Mengkoordinasikan pelaksanaan program Usaha

 Kesehatan Sekolah di wilayahnya sesuai dengan
pedoman dan petunjuk Tim Pembina Usaha Kesehatan
Sekolah;
f. Membuat laporan pelaksanaan program pembinaan
dan pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah pada
Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah
Kabupaten/Kota; dan
g. Melaksanakan ketatausahaan Tim Pembina Usaha
Kesehatan Sekolah Kecamatan;
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada
KETIGA : diktum KEDUA Keputusan ini, Tim dimaksud bertanggung
jawab dan wajib melaporkan hasil Pelaksanaan tugasnya
Kepada Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Kabupaten
Klaten
Semua biaya yang dikeluarkan guna pelaksanaan tugas
KEEMPAT : Kesekretariatan tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah
Kecamatan........ dibebankan pada masing-masing instansi
yang menangani sektoral sesuai fungsinya dan sumber dana
yang sah lainnya.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KELIMA :
Ditetapkan di .............
pada tanggal

CAMAT........................,

.....................................
...

LAMPIRAN
KEPUTUSAN CAMAT ....................
 NOMOR / / 2013
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINAAN
USAHA KESEHATAN SEKOLAH
TINGKAT KECAMATAN

SUSUNAN TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

TINGKAT KECAMATAN

No. JABATAN DALAM DINAS JABATAN DALAM TIM

1. Camat Ketua
2. Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Ketua I
3. Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Ketua II
4. Pengawas Pendidikan Agama Ketua III
5. Ketua PKK Ketua IV
6. Sekretaris Kecamatan Sekretaris
7. Unsur UPTD Pendidikan Anggota
8. Unsur Puskesmas Anggota
9. Unsur Pengawas Pendais Anggota
10. Unsur PKK Anggota
11. Unsur Dinas/Instansi terkait lainnya Anggota

CAMAT................,

….........................
Catatan :
Susunan Tim bisa ditambah/dirubah sesuai kesepakatan rapat Tim Pembina
UKS Kecamatan

Tembusan Kepada Yth :

1. Ka. Dinas Pendidikan Kabupaten Klaten

2. Ka. Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS PENDIDIKAN
 SD/SMP/MTs/SMA/SMK ...................
Jln.

KEPUTUSAN KEPALA DESA/KELURAHAN......................

NOMOR / /

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
TINGKAT DESA/KELURAHAN.........................

KEPALA DESA/KELURAHAN.........................,

Menimbang : a. bahwa salah satu upaya untuk meningkatkan kualitas

manusia melalui pendidikan dan kesehatan, perlu
adanya pembinaan usaha kesehatan sekolah;
b. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan
sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu
membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah
Tingkat Sekolah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Desa/Lurah;
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
3. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional;
5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional;
6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa Kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;

7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

Perimbangan Keuangan Antara Pemerintahan Pusat
 dan Pemerintahan Daerah;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1990 tentang
Pendidikan Prasekolah;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1990 tentang
Pendidikan Dasar;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1990 tentang
Pendidikan Menengah;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Propinsi dan Pemerintahan
Daerah Kabupaten / Kota;
12. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional,
Menteri Kesehatan, Menteri Agama, dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 1/U/2003, Nomor
1067/Menkes/SKB/VII/2003, Nomor MA/230 A/2003,
dan Nomor 26 Tahun 2003 tentang Pembinaan dan
Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 2 Tahun
2008 tentang Penetapan Kewenangan Urusan
Pemerintahan Daerah Kabupaten Klaten;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah Tingkat
Sekolah/Satuan Pendidikan Luar Sekolah dengan susunan
keanggotaannya sebagaimana tersebut pada Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU Keputusan
ini mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Melaksanakan Tiga Program Pokok Usaha Kesehatan
Sekolah yang terdiri dari Pendidikan Kesehatan,
Pelayanan Kesehatan, dan Pembinaan Lingkungan
Sekolah Sehat sesuai ketentuan dan pedoman yang
telah ditetapkan oleh Pembina Usaha Kesehatan
Sekolah;
b. Menjalin kerjasama dengan orang tua murid, Instansi
lain dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
Usaha Kesehatan Sekolah;

c. Menyusun program, melaksanakan penilaian/evaluasi,

dan menyampaikan laporan kepada Tim Pembina
 Usaha Kesehatan Sekolah Kecamatan;
d. Melaksanakan ketatausahaan Tim Pembina Usaha
Kesehatan Sekolah Sekolah;
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada
KETIGA :
diktum KEDUA Keputusan ini, Tim dimaksud bertanggung
jawab dan wajib melaporkan hasil Pelaksanaan tugasnya
Kepada Camat.
Semua biaya yang dikeluarkan guna pelaksanaan tugas
KEEMPAT :
Sekretariat tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah
dibebankan pada masing-masing instansi yang menangani
sektoral sesuai fungsinya dan sumber dana yang sah lainnya.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KELIMA :

Ditetapkan di .............
pada tanggal

KEPALA SEKOLAH .........

......................................

LAMPIRAN
 KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH ............
NOMOR / / 2013
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA
KESEHATAN SEKOLAH TINGKAT SEKOLAH

SUSUNAN TIM PELAKSANA

USAHA KESEHATAN SEKOLAH TINGKAT SEKOLAH

No. JABATAN DALAM DINAS JABATAN DALAM TIM

1. Kepala Desa/Kelurahan Pembina

2. Kepala Sekolah Ketua
3. Guru Pembina UKS/Pembina UKS Sekretaris I
4. Ketua Komite Sekolah Sekretaris II
5. Petugas UKS Puskesmas/Bidan Desa Anggota
6. Unsur Guru Anggota
7. Ketua OSIS Anggota
8. Lainnya Anggota

KEPALA SEKOLAH .......,

…...................................

Catatan :
Susunan Tim bisa ditambah/dirubah sesuai kesepakatan rapat Tim Pembina
UKS Kecamatan

Tembusan Kepada Yth :

1. Ka. Dinas Pendidikan Kabupaten Klaten

2. Ka. Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten