KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR

NOMOR : 800/ /XI/Thn 2022

TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN
KELUARGA ( PIS PK ) di PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANG SIANTAR

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat
pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah
kerjanya;
b. bahwa dalam rangka mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya di wilayah kerjanya perlu peningkatan akses pelayanan kesehatan
terhadap masyarakat melalui Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga ( PIS PK )
c. bahwa untuk memenuhi maksud pada huruf a dan b diatas, maka perlu
menetapkan Pedoman Pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga ( PIS PK ) Dinas Kesehatan Kota Pematang Siantar dalam
suatu Keputusan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran

Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
5063);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter Dan Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019 Tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematang Siantar Nomor
900/2798/IV/2021 tentang Indikator-indikator Prioritas dalam Pelayanan
Kesehatan di Kota Pematang Siantar Tahun 2021
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANG

SIANTAR TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA ( PIS PK )
di PUSKESMAS gDINAS KESEHATAN KOTA PEMATANG SIANTAR

Kesatu : Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ( PIS

PK ) dilaksanakan oleh Puskesmas.
Kedua : Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ( PIS
PK ) dilaksanakan untuk memperkuat Fungsi Puskesmas dalam
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) dan Upaya Kesehatan
Perorangan ( UKP ) ditingkat pertama di wilayah kerjanya.
Ketiga : Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ( PIS
PK ) harus terintegrasi dengan Lintas Program ( LP ) dan Lintas Sektoral ( LS )
Keempat : Pedoman Pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
( PIS PK ) sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan Ini merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan didalamnya akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pematangsiantar
pada tanggal

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. YULIANA SARA ERIKA KURNIAWATI

Pembina
NIP. 19750704 200502 2 001

Salinan Keputusan ini disampaikan Kepada Yth

1. Puskesmas Kota Pematangsiantar

2. Pertinggal.
PEDOMAN PELAKSANAAN
PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
( PIS PK ) PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANG SIANTAR

TAHUN 2022
KATA PENGANTAR
 DAFTARISI

BAB I PENDAHULUAN ……………………………….... 1

A. Latar Belakang ...................................................... 1

B. Tujuan Pedoman ...................................................... 1
C. Sasaran Pedoman ...................................................... 2
D. Ruang Lingkup Pedoman ...................................................... 2
E. Batasan Operasional ...................................................... 2
F. Landasan Dasar ...................................................... 3

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya ...................................................... 4
B. Distribusi Ketenagaan ...................................................... 4
C. Jadwal Pelaksanaan ...................................................... 5

BAB III STANDAR FASILITAS ...................................................... 6

A. Denah Ruang ...................................................... 6
B. Standar Fasilitas ...................................................... 6

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ...................................................... 7

A. Lingkup Kegiatan ...................................................... 7

B. Tata Laksana ...................................................... 7
C. Sasaran ...................................................... 9
D. Metode ...................................................... 12
E. Kebijakan dan Strategi ...................................................... 12

BAB V LOGISTIK ...................................................... 13

BAB VI KESELAMATAN SASARAN ...................................................... 14

A. Pengertian ...................................................... 14
B. Tujuan ...................................................... 14
C. Sasaran Keselamatan Pasien ...................................................... 14
BAB VII KESELAMATAN KERJA ...................................................... 16
A. Pengertian ...................................................... 16
B. Tujuan ...................................................... 16
C. Prinsip Pelaksanaan Kesehatan Kerja ...................................................... 16

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ...................................................... 20

BAB IX PENUTUP ...................................................... 22

BAB X LAMPIRAN ...................................................... 23

FORMULIR PROKESGA ...................................................... 23

PINKESGA ...................................................... 29
LAPORAN PELAKSANAAN PIS PK ...................................................... 35
FORMULIR RUK ...................................................... 36
FORMULIR RPK ...................................................... 37
12 INDIKATOR KELUARGA SEHAT ...................................................... 38
 BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Puskesmas merupakan tulang punggung dalam penyelenggaraan upaya pelayanan
kesehatan dasar bagi masyarakat di wilayah kerjanya. Upaya pelayanan kesehatan dimaksud
untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap masyarakat
agar memperoleh derajat kesehatan yang optimal.

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat dijelaskan bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat
pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. Upaya kesehatan esensial
yang harus diselenggarakaan di Puskesmas, meliputi pelayanan promosi kesehatan, pelayanan
kesehatan lingkungan, pelayanan kesehatan ibu dan anak, , pelayanan gizi, pelayanan
pencegahan dan pengendalian penyakit. Selain dari pada itu, puskesmas juga melaksanakan
upaya kesehatan masyarakat pengembangan yaitu upaya kesehatan masyarakat yang
kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya inovatif dan atau bersifat ekstensifikasi dan
intensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No 39 Tahun 2016 tentang pedoman
penyelenggaraan program Indonesia Sehat dengan pendekatan keluarga. Program Indonesia
Sehat dilaksanakan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui upaya
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang didukung dengan perlindungan finansial dan
pemerataan pelayanan kesehatan. Untuk melaksanakan Program Indonesia Sehat diperlukan
pendekatan keluarga yang mengintegrasikan Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP ) dan Upaya
Kesehatan Masyarakat ( UKM ) secara berkesinambungan dengan target keluarga berdasarkan
data dan informasi dari Prokesga.

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ( PIS PK ) merupakan salah

satu cara untuk meningkatkan aksesibiltas masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang
komprehensif meliputi pelayanan promotif dan preventif serta pelayanan kuratif dan
rehabilitative dasar. Sehingga permasalahan kesehatan di masyarakat langsung kontak dengan
 tenaga kesehatan untuk selanjutnya di tindak lanjuti atau di intervensi agar tidak menjadi
permasalahan kesehatan yang lebih kompleks lagi.

B. TUJUAN PEDOMAN
1. Tujuan Umum:

Tersedianya acuan bagi Pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan

Keluarga ( PIS PK )

2. Tujuan Khusus:

a. Tersedianya acuan dalam Perencanaan Pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan

Pendekatan Keluarga ( PIS PK )
b. Tersedianya acuan dalam Pergerakan dan Pelaksanaan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga ( PIS PK )
c. Tersedianya acuan dalam Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga ( PIS PK )

C. SASARAN PEDOMAN
1. Admin, Surveyor, Supervisor PIS PK
2. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM )
3. Pegawai Puskesmas
4. Lintas Sektor terkait.
5. Kepala Puskesmas

D. RUANG LINGKUP PEDOMAN

a. Perencanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ( PIS PK )

b. Pergerakan dan Pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
( PIS PK )
c. Pencatatan dan Pelaporan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ( PIS
PK )
d. Monitoring dan Evaluasi Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ( PIS
PK )

E. BATASAN OPERASIONAL

1. Program Indonesia Sehat merupakan salah satu program dari agenda ke-5 Nawa Cita
yaitu Meningkatkan Kualitas Hidup Manusia Indonesia.
2. Pendekatan Keluarga adalah Pendekatan pelayanan oleh puskesmas yang
mengintegrasikan upaya kesehatan perorangan ( UKP ) dan upaya kesehatan
masyarakat ( UKM ) secara berkesinambungan dengan target keluarga.
 3. Profil kesehatan keluarga ( Prokesga ) adalah Instrumen berupa Family Folder yang
merupakan sarana untuk merekam ( menyimpan ) data keluarga dan data individu
anggota keluarga.
4. Paket Informasi Keluarga ( Pinkesga ) adalah instrument berupa flyer, leaflet, buku
saku, yang diberikan kepada keluarga sesuai masalah kesehatan yang dihadapinya.
5. Keluarga inti adalah keluarga yang dibentuk karena ikatan perkawinan yang
direncanakan yang terdiri dari suami, istri dan anak anak baik karena kelahiran ( natural
) maupun adopsi.
6. Keluarga besar adalah keluarga inti ditambah orang lain yang memiliki hubungan darah
( misalnya kakek, nenek, bibi, paman, dan lain lain ) dan juga yang tidak memiliki
hubungan darah tetapi ikut tinggal atau bermaksud tinggal selama 6 bulan dan makan
dalam keluarga tersebut ( pembantu, supir dan lain lain )
7. Indeks Keluarga Sehat ( IKS ) adalah hasil pengolahan data dari hasil kunjungan
keluarga.
8. IKS Sehat adalah Jika IKS keluarga > 0,8
9. IKS Pra Sehat adalah Jika IKS 0,5 – 0,8
10. IKS tidak Sehat adalah Jika IKS , 0,5

F. LANDASAN DASAR

1. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 tentang Akreditasi
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas.
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA
Berikut ini Kualifikasi Sumber Daya Manusia untuk Pelaksana Pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat :
Tabel 1. Tabel Kualifikasi Sumber Daya

NO Jenis Jabatan Kualifikasi

1 Admin PIS PK Minimal D3 Kesehatan

yang mengikuti Pelatihan
KS

2 Supervisor PIS PK Minimal D3 Kesehatan

yang telah mengikuti
Pelatihan KS

3 Surveyor PIS PK Minimal D3 Kesehatan

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Tabel 2. Tabel Distribusi Ketenagaan

NO Jenis Jabatan Kualifikasi Nama Petugas

1 Admin PIS PK Minimal D3

Kesehatan yang
mengikuti Pelatihan
Keluarga Sehat

2 Supervisor PIS PK Minimal D3

Kesehatan yang telah
mengikuti Pelatihan
 Keluarga Sehat

3 Surveyor PIS PK Minimal D3

Kesehatan yang sudah
mendapat Sosialisasi
Internal tentang PIS
PK

C. JADWAL PELAKSANAAN

1. Jadwal kegiatan PIS PK disusun berdasarkan hasil koordinasi LP/LS untuk menentukan
sasaran keluarga.

2. Jadwal kegiatan PIS PK di komunikasikan dan di koordinasikan dengan Lintas

Program dan Lintas Sektoral

3. Jadwal kegiatan program kesehatan dibuat untuk jangka waktu satu tahun, dan
diturunkan dalam jadual kegiatan bulanan dan dikoordinasikan setiap awal bulan
sebelum pelaksanaan jadual.

4. Secara keseluruhan jadual dan perencanaan kegiatan program kesehatan

dikoordinasikan oleh Kepala Puskesmas
 BAB III

STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG

Gambar 1. Layout Ruang Puskesmas …………………..

Letak Ruang PIS PK

Letak ruang PIS PK berada di Lantai II.

B. STANDAR FASILITAS
Adapun Fasilitas Penunjang untuk Kegiatan PIS PK di Puskesmas adalah : ( sesuaikan dengan
puskesmas )
Tabel 3. Tabel Standar Fasilitas

NO Upaya Pelayanan Fasilitas Penunjang

1 Kunjungan Rumah Awal / - Prokesga

- Tensi Meter
Intervensi Lanjutan
- Pinkesga
- Map Prokesga

2 Analisa Data - Komputer / Laptop

- Jaringan Internet
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN
1. Penanggung Jawab
Penanggung Jawab PIS PK adalah
a. Admin PIS PK : Dalam Pengolahan / Analisa Data Capaian PIS PK Puskesmas,
menyusun dan membuat laporan
b. Supervisor PIS PK : Menindak lanjuti hasil laporan dari Admin PIS PK dalam
membuat Tindak Lanjut hasil pencapaian
c. Surveyor PIS PK : Untuk melakukan kunjungan rumah dalam intervensi awal dan
intervensi lanjutan
2. Perangkat Kerja
Perangkat Kerja untuk Program PIS PK adalah sebagai berikut :
 Laptop / Komputer
 Prokesga
 Pinkesga
 Tensimeter
 Map prokesga
3. Tujuan
Tujuan dari Kegiatan PIS PK adalah
1. Meningkatkan akses keluarga beserta anggotanya terhadap pelayanan kesehatan yang
komprehensif, meliputi pelayanan promotif dan preventif serta pelayanan kuratif dan
rehabilitatif dasar
2. Mendukung pencapaian standar pelayanan minimal kota melalui akses dan skring
kesehatan
 3. Mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional dengan meningkatkan kesadaran
4. Mendukung tercapainya tujuab Program Indonesia Sehat dalam rencana strategis
Kementrian Kesehatan Tahun 2015 – 2019.
4. Kegiatan
 Pelatihan kepada Petugas untuk Pelaksaan PIS PK
Tata Laksana Kegiatan :
1. Kepala puskesmas menentukan satu Tim yang terdiri dari Admin, Supervisor dan 3
( tiga ) orang Pengelola Program ( TB/KIA/GIZI/KESLING )
2. Kepala puskesmas mengajukan nama nama tim tersebut ke Dinas Kesehatan.
3. Dinas Kesehatan mengajukan nama nama Puskesmas Lokus untuk mengikuti Pelatihan
Keluarga Sehat ke Dinas Kesehatan Propinsi
4. Dinas Kesehatan Propinsi Membuat undangan Pelatihan KS kepada Puskesmas Lokus.
5. Tim Puskesmas berangkat ke Propinsi untuk mengikuti Pelatihan tentang Pelaksaan
PIS PK

 Sosialisasi Kegiatan PIS PK kepada LP dan LS

Tata Laksana Kegiatan :
1. Kepala Tata Usaha Puskesmas membuat Undangan Sosialisasi PIS PK kepada Lp dan
Ls.
2. Tim yang mengikuti pelatihan menyampaikan teknis pelaksanaan PIS PK kepada LP.
3. Kepala puskesmas mensosialisasikan Kebijakan Pelaksanaan PIS PK kepada Lintas
Sektoral.

 Kunjungan Rumah Awal

Tata Laksana Kegiatan :
1. Admin PIS PK melakukan koordinasi dengan Lintas Sektoral tentang Data Sasaran
Penduduk di Wilayah Kerja Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SK Tim Pembina Wilayah dan SK Tim Pembina
Keluarga.
3. Admin PIS PK membagi petugas berdasarkan wilayah binaan nya dan bertanggung
jawab terhadap wilayah binaan nya masing-masing.
4. Surveyor puskesmas menggunakan APD.
5. Surveyor puskesmas melakukan kegiatan kunjungan rumah sesuai jadwal
6. Surveyor menerapkan SAJI dalam kegiatan kunjungan rumah. Yaitu “ SALAM “ , “
AJAK BICARA “ , “ JELASKAN “ , “ INGATKAN “ .
7. Surveyor melakukan Pembinaan Keluarga Sehat dengan metode Tanya jawab,
observasi dan Pemeriksaan Kesehatan.
8. Surveyor mencatat hasil pembinaan keluarga pada prokesga
9. Surveyor menjelaskan informasi kesehatan kepada keluarga dengan menggunakan
PINKESGA.
 10. Surveyor memberikan Surat Rujukan Internal kepada keluarga jika menemukan ada
keluarga yang sakit untuk berobat ke puskesmas.
11. Surveyor mengingatkan keluarga jika ditemukan terdapat permasalahan dalam
keluarga untuk hadir ke puskesmas untuk berobat.

 Analisa Data
1. Admin PIS PK membuka Aplikasi KS dari user admin
2. Admin PIS PK mendownload ROW Data dari Aplikasi KS
3. Admin PIS PK mendownload INARATA 4.0
4. Admin PIS PK melakukan Analisa Row Data dengan INARATA 4.0
5. Admin PIS PK memperoleh hasil IKS Keluarga, IKS Cakupan, IKS Puskesmas dan
Data Keluarga
6. Admin PIS PK menyerahkan Hasil Analisa Data ke Supervisor PIS PK
7. Supervisor melakukan koordinasi dengan PJ Wilayah Binaan, Kepala Puskesmas dan
Lintas Program
8. Supervisor melakukan Pemetaan untuk Intervensi Lanjutan berdasarkan permasalahan
yang ada di PIS PK terintegrasi dengan Lintas Program di puskesmas

 Kunjungan Rumah Intervensi Lanjutan

1. Admin PIS PK melakukan Analisa Data Keluarga dengan INARATA 4.0
2. Admin PIS PK menampilkan Hasil Analisa Data Keluarga
3. Admin PIS PK berkoordinasi dengan Penanggung Jawab Wilayah Binaan dan Lintas
Program dalam intervensi lanjutan
4. Admin PIS PK menyusun jadwal kunjungan rumah awal .
5. Admin PIS PK mensosialisasikan jadwal kunjungan rumah lanjutan .
6. Surveyor mempersiapkan prokesga, PINKESGA dan Termometer dan Alat
Pelindung Diri ( APD )
7. Petugas puskesmas / Surveyor melakukan kegiatan kunjungan rumah lanjutan.
8. Petugas / Surveyor menerapkan SAJI dalam kegiatan kunjungan rumah. Yaitu “
SALAM “ , “ AJAK BICARA “ , “ JELASKAN “ , “ INGATKAN “ .
9. Petugas / Surveyor melakukan Intervensi Lanjutan
10. Petugas menjelaskan informasi kesehatan kepada keluarga dengan menggunakan
PINKESGA.
11. Petugas memberikan Surat Rujukan Internal kepada keluarga jika menemukan ada
keluarga yang sakit untuk berobat ke puskesmas.
12. Petugas mengingatkan keluarga jika ditemukan terdapat permasalahan dalam
keluarga untuk hadir ke puskesmas untuk berobat.

 Pencatatan dan Pelaporan

 1. Admin PIS PK menyampaikan Laporan Evaluasi PIS PK per 6 bulan ke Dinas
Kesehatan Kota Pematang Siantar.
2. Admin PIS PK mengarsipkan Laporan Evaluasi PIS PK.
3. Admin PIS PK menerima dan mengarsipkan hasil Rekomendasi Laporan PIS PK dari
Dinas Kesehatan Kota Pematang Siantar.

B. TATA LAKSANA

 PERENCANAAN
Admin PIS PK mengumpulkan data capaian kunjungan rumah PIS PK
Admin PIS PK mengidentifikasi persentase capaian kinerja PIS PK. / IKS
Cakupan

Tabel 4. Tabel 12 Indikator Keluarga Sehat

No Indikator Target Capaian Kesenjangan

1 Keluarga mengikuti Program KB 65 %

2 Ibu yang melakukan persalinan di 100 %

fasilitas Kesehatan

3 Bayi yang mendapat imunisasi dasar 100 %

lengkap

4 Bayi yang melakukan ASI Eksklusif 100 %

5 Balita yang dipantau pertumbuhan 100 %

nya

6 Penderita TB Paru yang berobat 100 %

sesuai standar

7 Penderita HT yang melakukan 100 %

pengobatan secara teratur

8 Penderita gangguan jiwa yang 100 %

mendapatkan pengobatan dan tidak
di terlantarkan

9 Anggota keluarga yang tidak 70 %

merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota 100 %
JKN

11 Keluarga yang mempunyai akses 100 %

sarana air bersih

12 Keluarga yang mempunyai dan 100 %

menggunakan jamban sehat

Admin PIS PK melakukan USG terhadap permasalahan dari Hasil Cakupan

Indikator PIS PK

Tabel 5. Tabel Urutan Prioritas Permasalahan PIS PK

No Indikator U S G UxSxG

Admin PIS PK melakukan Analisis terhadap Permasalahan dari Hasil Cakupan PIS
PK dengan menggunakan Fish Bone
Admin PIS PK menganalisa capaian kinerja PIS PK Puskesmas meliputi IKS
Cakupan, IKS Wilayah dan IKS Puskesmas.
IKS Keluarga = Jumlah Indikator Keluarga Sehat Bernilai 1
12 - ∑ Jumlah indicator yang tidak ada di keluarga
IKS Wilayah = Jumlah Keluarga dengan IKS > 0,8
Jumlah seluruh keluarga di wilayah tersebut
Cakupan = Jumlah keluarga bernilai 1 untuk indicator ybs
Jumlah seluruh keluarga yang memiliki indicator ybs
Admin PIS PK dan Petugas menentukan Rencana Tindak Lanjut ( RTL ) dan
menyusun dalam RUK PIS PK
 Tabel 6. Tabel Rencana Tindak Lanjut Pemecahan Masalah

No Permasalahan Penyebab Rencana Tindak Lanjut

Tindak Lanjut Terpilih

Admin PIS PK menyusun RUK Tahun berikutnya ( sesuaikan Form Permenkes 44

Tahun 2016 )
Admin PIS PK dan Petugas membuat RPK Tahun berjalan Kegiatan PIS PK.
( sesuaikan Form Permenkes 44 Tahun 2016 )

 PELAKSANAAN DAN PENGORGANISASIAN

 Petugas menyusun Pedoman Pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga ( PIS PK )
 Petugas menyusun Kerangka Acuan Kerja ( KAK ) Pelaksanaan Kegiatan.
 Petugas menyusun jadwal kegiatan
 Petugas berkoordinasi dengan LP dan LS
 Petugas melaksanakan kegiatan PIS PK dengan melakukan Kunjungan Rumah
Awal dan Intervensi Lanjutan
 Petugas melakukan Pencatatan Hasil Kegiatan PIS PK Kunjungan Rumah Awal
dan Intervensi Lanjutan di Prokesga Puskesmas.

Tabel 7. Tabel Form Kunjungan Rumah

No Nama Kepala keluarga Alamat Masalah Kes Tujuan Akhir Petugas

Rumah Utama

 Petugas melakukan Dokumentasi Hasil Kegiatan PIS PK

 Petugas melakukan Input Data Keluargan Updating data Keluarga di Aplikasi
Keluarga Sehat
 MONITORING DAN EVALUASI
 Admin PIS PK melakukan Monitoring dan Evaluasi Kinerja Pelaksanaan PIS PK
 Admin PIS PK melakukan Analisis data untuk mendapat IKS Wilayah, IKS
Puskesmas dan IKS Cakupan.
 PJ UKM melakukan Monitoring dan Evaluasi kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan standar
 Hasil Pelaporan Evaluasi PIS PK Puskesmas di sampaikan ke Dinas Kesehatan
 Dinas Kesehatan akan menyampaikan umpan balik terhadap Hasil Dokumen
Evaluasi PIS PK di Puskesmas.
C. SASARAN
Sasaran kegiatan PIS PK adalah Keluarga.

D. METODE
Metode Pelaksanaan PIS PK adalah :
Kunjungan Rumah dengan Wawancara, Observasi
Pemeriksaan dengan Tensimeter
Penyuluhan kepada semua keluarga dalam satu rumah tangga

E. KEBIJAKAN DAN STRATEGI

a. Kebijakan
 Pelatihan Petugas di Puskesmas dalam pelaksanaan PIS PK
 Dinas Kesehatan melakukan Kegiatan Bimtek terhadap Pengelola PIS PK di
Puskesmas.
 Dinas Kesehatan melakukan Monev PIS PK ke Puskesmas.
 Berkoordinasi dengan Lintas Sektoral dalam Kebijakan Pelaksanaan PIS PK
Tingkat Kelurahan
 Pembentukan Tim Pembina Keluarga dan Tim Pembina Wilayah.
 Pemenuhan Sarana Penunjang dalam Pelaksanaan PIS PK.

b. Strategi
 Pemberdayaan kader dalam kegiatan kunjungan rumah
 Pelaksaan Integrasi Program dalam Percepatan Peningkatan IKS
 Pelaksanaan Integrasi dengan Lintas Sektoral dalan penyelesaian masalah
kesehatan dalam masyarakat
 BAB V

LOGISTIK
Logistik dalam PIS PK merupakan bahan yang diperlukan dalam mendukung PIS PK
di luar gedung. Untuk mendukung tercapainya semua sasaran dalam pemberian pelayanan tersebut,
maka identifikasi sasaran harus tepat dilakukan sehingga stok logistik dalam pelayanan UKM dapat
terpenuhi.

Logistik yang diperlukan dalam pelayanan PIS PK adalah terintegrasi dengan

Pelayanan Lintas Program missal sebagai berikut :

1. Kapsul Vitamin A

2. Tablet Tambah Darah

3. Makanan Tambahan bagi balita Gizi Kurang

4. Makanan Tambahan bagi ibu hamil Kurang Energi Kronik ( KEK )

5. Vaksin

6. Reagen Pemeriksaan Gula Darah, Kolesterol, dan Asam Urat

7. Obat – Obatan seperti untuk Hipertensi, ODGJ, TB Paru

8. Bahan Medis Habis Pakai ( BMHP ) dalam pemeriksaan sputum penderita TB dan Pemeriksaan
Hb pada ibu hamil.

BAB VI

KESELAMATAN SASARAN
A. PENGERTIAN

Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien lebih
aman. Hal ini termasuk asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan penyakit, cidera, cacat, kematian, dan lain-lain yang
tidak seharusnya terjadi.

B. TUJUAN

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas.

2. Menurunkan kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di puskesmas.

3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan (KTD)

C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Setiap kegiatan yang dilakukan pasti akan menimbulkan resiko atau dampak, baik resiko yang
terjadi pada masyarakat sebagai sasaran kegiatan maupun resiko yang terjadi pada petugas sebagai
pelaksana kegiatan. Tahapan – tahapan dalam mengelola keselamatan sasaran antara lain:

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Ketepatan Identifikasi Pasien Meliputi ketepatan dalam mengidentifikasi identitas sasaran

dengan lengkap. Hal ini dapat mengurangi kesalahan dalam pemberian pelayanan.

2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Komunikasi yang efektif bila tepat waktu, akurat, lengkap, diterima dan dipahami sasaran
sehingga dapat mengurangi kesalahan dalam pemberian pelayanan.

3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

Kewaspadaan terhadap obat obat yang secara signifikan berisiko membahayakan pasien bila
digunakan dengan salah.

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.

Adalah ketepatan dan kepastian tempat, sop dan tindakan operasi.

5. Pengurangan Risiko Infeksi terkait Pelayanan Pengurangan Risiko Pasien Jatuh.

Adalah pengurangan infeksi yang terjadi akibat pelayanan. Langkah yang dilakukan adalah
dengan penerapan PPI.

6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Adalah langkah langkah dalam mengidentifikasi risiko risko pasien jatuh di puskesmas, dan
dilakukan perbaikan untuk pengurangan risiko pasien jatuh di puskesmas.

Dalam pelaksanaan PIS PK maka dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien, maka yang dilakukan dalam
pelaksanaan Program PIS PK adalah :

Tabel 8. Tabel Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

NO Indikator SKP Ya Tidak Keterangan

1 Ketepatan identifikasi pasien √

2 Peningkatan Komunikasi yang

 Efektif

3 Peningkatan Keamanan Obat

yang perlu diwaspadai

4 Kepastian tepat lokasi, tepat

prosedur, dan tepat pasien
operasi.

5 Pengurangan Risiko Infeksi √

terkait Pelayanan

6 Pengurangan Risiko Pasien √

Jatuh

BAB VII

KESELAMATAN KERJA
A. PENGERTIAN

Tenaga kesehatan sebagai ujung tombak yang melayani dan melakukan kontak langsung
dengan pasien selama jam kerja secara terus menerus tentunya mempunyai resiko terpapar infeksi,
oleh sebab itu tenaga kesehatan wajib menjaga kesehatan dan keselamatan darinya dari resiko tertular
penyakit agar bekerja maksimal.

B. TUJUAN

1. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya dapat melindungi diri sendiri,
pasien dan masyarakat dari penyebaran infeksi.
 2. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya mempunyai risiko tinggi
terinfeksi penyakit menular dilingkungan tempat kerjanya untuk menghindari paparan
tersebut.

C. PRINSIP PELAKSANAAN KESELAMATAN KERJA

Dalam mengurangi risiko terjadi infeksi dalam pelayanan kesehatan yang diberikan adalah
dengan Penerapan Pengendalian dan Pencegahan Infeksi. Adapun program PPI Puskesmas adalah
sebagai berikut :

1. Kewaspadaan Isolasi

Terdiri dari dua yaitu :

A. Kewaspadaan Standar

a. Kebersihan Tangan

- Jaga agar kuku jari tangan tetap pendek

- Tutup luka tangan dengan bahan kedap air

- Selalu bersihkan tangan pada situasi berikut :

 Sebelum dan sesudah menyentuh pasien.

 Sebelum memegang alat baik ketika mengenakan sarung tangan atau tidak

 Setelah kontak dengan cairan tubuh, membrane mukosa kulit yang tidak intak.

 Setelah kontak dengan permukaan obyek yang bersentuhan dengan pasien

(termasuk peralatan medis )

 Ketika pindah dari satu bagian tubuh yang terkontaminasi ke bagian tubuh lain dari
pasien yang sama.

- Cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir jika tangan terlihat kotor.

- Jika tangan tidak terlihat kotor, gunakan pembersih tangan berbahan dasar
alcohol.

- Sebelum menyiapkan obat-obatan atau makanan.

b. Penggunaan APD

- Gunakan sarung tangan steril atau sudah di desinfeksi tingkat tinggi (DTT)
ketika melakukan pelayanan.

- Gunakan gown dalam pelaksanaan pelayanan posyandu

 - Gunakan masker dan face shield

- Gunakan topi dan penutup kepala

c. Pengendalian Lingkungan

Untuk mencegah terjadinya infeksi akibat lingkungan dapat meminimalkan dengan

melakukan pembersihan lingkungan, desinfeksi permukaan lingkungan yang
terkontaminasi dengan darah atau cairan tubuh pasien, melakukan pemeliharaan
peralatan medic dengan tepat, mempertahankan mutu air bersih, mempertahankan
ventilasi udara yang baik.

Perlengkapan dan permukaan yang pernah bersentuhan dengan kulit atas mukosa
pasien atau sudah sering disentuh oleh petugas kesehatan memerlukan desinfeksi
setelah dibersihkan. Semua kain lap yang digunakan harus dibasahi sebelum
digunakan, kain lap dan kain pel harus diganti secara berkala sesuai dengan peraturan
setempat. Semua peralatan pembersih harus dibersihkan dan dikeringkan setelah
digunakan. Meja pemeriksaan dan peralatan di sekitarnya yang telah digunakan pasien
yang diketahiu atau suspek terinfeksi ISPA yang dapat menimbulkan kekhawatiran
harus dibersihkan dengan disinfektan segera setelah digunakan.

d. Kebersihan Pernapasan / Etika Batuk

Petugas mengajarkan etika batuk kepada pasien agar tidak terjadi penularan kepada
petugas dan pasien yang lain. Baik pasien, sasaran maupun petugas menerapkan etika
batuk selama pelayanan.

e. Penempatan Pasien

f. Perlindungan kesehatan karyawan

Perlindungan pada petugas pelayanan gizi kepada pencegahan kecelakaan kerja

dengan menggunakan APD dengan baik dan benar.

B. Kewaspadaan Transmisi

a. Kewaspadaan Transmisi Kontak

Tindakan kewaspadaan yang dirancang untuk mencegah terjadinya infeksi yang

ditularkan melalui kontak langsung ( menyentuh kulit, lesi, sekresi, atau cairan tubuh
yang terinfeksi ) atau kontak tidak langsung melalui tangan yang bersentuhan dengan
peralatan, air, makanan dan sarana lainnya.

Prosedur PPI :

1. Lakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah melakukan pelayanan gizi dengan
menggunakan air dan sabun dan cairan handrub.
 2. Lakukan kebersihan tangan pada sasaran yang akan mendapat pelayanan gizi.

3. Gunakan gown untuk pelayanan gizi yang kontak dengan sasaran.

4. Gunakan sarung tangan sekali pakai saat memberikan pelayanan gizi.

5. Lakukan jaga jarak pada saat pelayanan. Penjadwalan harus tepat, sehingga
menghindarkan dari penumpukan pasien/sasaran.

b. Kewaspadaan Transmisi Droplet

Tindakan kewaspadaan untuk menghindari penularan penyakit infeksi melalui droplet (

sekresi, yang dikeluarkan melalui saluran pernapasan ) selama batuk, bersin atau
berbicara.

Prosedur PPI :

1. Lakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah melakukan pelayanan kunjungan

PIS PK dengan menggunakan air dan sabun dan cairan handrub.

2. Lakukan kebersihan tangan pada sasaran yang akan mendapat pelayanan Kunjungn
PIS PK

3. Gunakan masker bedah.

c. Kewaspadaan Transmisi Air Borne

Tindakan kewaspadaan untuk menghindari penularan penyakit infeksi melalui droplet (

sekresi, yang dikeluarkan melalui saluran pernapasan ) selama batuk, bersin atau
berbicara.

Prosedur PPI :

1. Lakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah melakukan pelayanan gizi dengan
menggunakan air dan sabun dan cairan handrub.

2. Lakukan kebersihan tangan pada sasaran yang akan mendapat pelayanan

3. Gunakan masker bedah.

2. Pendidikan dan Pelatihan

Pendidikan dan Pelatihan yang berkaitan dengan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI )
baik untuk tenaga dokter/medis maupun perawat dan tenaga kesehatan lainnya. Staf yang
mengikuti pendidikan harus mensosialisasikan kepada seluruh pegawai di puskesmas, baik
medis maupun non medis.

3. Monitoring dan Evaluasi

 Monitoring dan Evaluasi perlu dilakukan dalam menilai tingkat kepatuhan petugas maupun
sasaran terhadap standar yang telah dilakukan. Hasil monitoring berupa perbaikan harus
ditindak lanjuti untuk peningkatan keselamatan pada pasien/sasaran maupun petugas.

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU
Pengendalian mutu adalah kegiatan yang bersifat rutin yang dirancang untuk mengukur dan
menilai mutu pelayanan. Pengendalian mutu sangat berhubungan dengan aktifitas pengawasan mutu,
sedangkan pengawasan mutu merupakan upaya untuk menjaga agar kegiatan yang dilakukan dapat
berjalan sesuai rencana dan menghasilkan keluaran yang sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.

Pengendalian Mutu di Puskesmas dapat dilakukan dengan :

 1. Pelaksanaan Program PPI di Puskesmas

Kepatuhan terhadap cuci tangan pakai sabun.

Kepatuhan terhadap cuci tangan pakai sabun menggunakan 6 langkah dalam 5 momen
pelayanan.

Kepatuhan terhadap penggunaan Alat Pelindung Diri.

Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD ) disesuaikan dengan jenis pajanan yang
kita terima.

2. Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien

Setiap kegiatan yang dilakukan pasti akan menimbulkan resiko atau dampak, baik resiko yang
terjadi pada masyarakat sebagai sasaran kegiatan maupun resiko yang terjadi pada petugas sebagai
pelaksana kegiatan. Tahapan – tahapan dalam mengelola keselamatan sasaran antara lain:

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Ketepatan Identifikasi Pasien Meliputi ketepatan dalam mengidentifikasi identitas sasaran

dengan lengkap. Hal ini dapat mengurangi kesalahan dalam pemberian pelayanan.

2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Komunikasi yang efektif bila tepat waktu, akurat, lengkap, diterima dan dipahami sasaran
sehingga dapat mengurangi kesalahan dalam pemberian pelayanan.

3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

Kewaspadaan terhadap obat obat yang secara signifikan berisiko membahayakan pasien bila
digunakan dengan salah.

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.

Adalah ketepatan dan kepastian tempat, sop dan tindakan operasi.

5. Pengurangan Risiko Infeksi terkait Pelayanan Pengurangan Risiko Pasien Jatuh.

Adalah pengurangan infeksi yang terjadi akibat pelayanan. Langkah yang dilakukan adalah
dengan penerapan PPI.

6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Adalah langkah langkah dalam mengidentifikasi risiko risko pasien jatuh di puskesmas, dan
dilakukan perbaikan untuk pengurangan risiko pasien jatuh di puskesmas.

3. Pelaksanaan Audit Internal Puskesmas

 Pelaksanaan Audit Internal adalah kegiatan melihat kesesuaian antara standar dengan objek /
program yang dinilai, sehingga jika ditemukan hasil temuan / audit, maka harus dilakukan
upaya perbaikan untuk meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan.

4. Pelaksanaan Kegiatan Sesuai dengan Jadwal kegiatan dan SOP

Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal untuk menilai kesesuaian akses pelayanan
puskesmas terhadap masyarakat, dan kesesuaian terhadap SOP adalah untuk pelaksanaan
pelayanan yang sesuai dengan standar yang ada.

5. Pencapaian kinerja program

Pencapaian kinerja program adalah prngkuran kinerja program berdasarkan indikator yang
telah ditetapkan di puskesmas.

6. Pelaksanaan Identifikasi Risiko

Adalah proses identifikasi resiko yang terjadi dalam setiap pelayanan yang selanjutnya
dilakukan perbaikan perbaikan menuju peningkatan mutu pelayanan puskesmas.

7. Pelaksanaan Survei Kepuasan pelanggan

Puskesmas sebagai pemberi pelayanan juga harus memperhatikan kepuasan pelanggan yang
menerima pelayanan. Pengukuran kepuasan pelanggan ini dapat diukur melalui survey
kepuasan pelanggan, kotak saran serta complain dari pelanggan.

8. Pengukuran Indikator Mutu Pelayanan UKM

Pengendalian mutu pelayanan UKM dapat dilihat dari Indikator Mutu UKM dalam
peningkatan mutu pelayanan UKM. Penentuan indikator mutu pelayanan UKM diperoleh dari
permasalahan proses atau kinerja yang ada.

BAB IX

PENUTUP
Penyusunan pedoman pengelolaan program pelayanan PIS PK puskesmas telah dilakukan
melalui serangkaian kegiatan dan melibatkan lintas sektor dan lintas program terkait. Pedoman ini
akan menjadi pelengkap dari berbagai petunujk teknis sesuai dengan pelayanan yang diberikan. Oleh
karena itu penggunaan pedoman ini diharapkan disertai dengan pemanfaatan buku petunjuk teknis
yang relevan.

Pedoman pengelolaan program pelayanan PIS PK di Puskesmas ini dapat digunakan sebagai
acuan bagi petugas dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan PIS PK pada masyarakat . Untuk
meningkatkan efektifitas pemanfaatan pedoman PIS PK ini, Pelaksanan Program PIS PK juga sudah
membuat penjabarannya dalam Pedoman dan standar Prosedur Tetap (SOP) yang berisi langkah –
langkah dari setiap kegiatan.

Semoga pedoman program pelayanan PIS PK ini dapat dipergunakan dan dimanfaatkan
untuk keperluan pelaksaaan kegiatan program PIS PK di Puskesmas.

LAMPIRAN
FORMULIR PROKESGA
Formulir Data Profil Kesehatan Keluarga
KELUARGA SEHAT
DATA KELUARGA DAN ANGGOTA
KELUARGA

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi :
2 Kabupaten/Kota*) :
3 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas : Kode Puskesmas :
5 Desa/Kelurahan*) :
6 RT / RW :
Nomor Urut
7 Bangunan/Rumah :
8 Nomor Urut Keluarga :
9 Alamat rumah :

II. KETERANGAN KELUARGA

1 Nama kepala keluarga :
2 • Jumlah anggota keluarga
• Jumlah Anggota Keluarga diwawancara
• Jumlah anggota keluarga usia 10-
• Jumlah anggota keluarga dewasa
54 tahun
(≥15 tahun)

• Jumlah anggota keluarga usia 12- • Jumlah anggota keluarga usia 0-11
59 bulan
bulan 
3 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
1. Ya 2. Tidak P.5
Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air
4 terlindung)
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll)
5 Apakah tersedia jamban keluarga?
1. Ya 2. Tidak P.7
6 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)
1. Ya 2. Tidak (cemplung)
7 Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat
(Schizoprenia)?
1. Ya 2. Tidak P.9
8 Bila ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara
teratur?
1. Ya BLOK III 2. Tidak BLOK III
Apakah ada anggota keluarga yang dipasung?
9 1. Ya 2. Tidak
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1 Nama Pengumpul Data
2 Nama Supervisor
3 Tanggal pengumpulan data ………………(Tgl/bln/tahun)
 IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
Jenis (kuhusus wanita
Hubungan ART usia ART usia
Tanggal, bulan, kelamin Status usia 10-54 tahun)
No Nama Anggota
tahun lahir
Umur
1. Pria Perkawinan
Agama > 5 tahun > 10 tahun
Sedang hamil?
Keluarga Pendidikan Pekerjaan
2. Wanita 1. Ya 2.Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
bln
1 thn     

2      

3      

4      

5      

6      
 Kode kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode kolom 10 Kode kolom 11
Hubungan dengan kepala keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama

1 = Kepala RT 1 = Tidak kerja

6 = Orang tua 1= Kawin 1 = Tidak pernah sekolah
2=Istri/suami 1 = Islam 4 = Hindu 5 = Tamat SLTA/MA 2 = Sekolah 6 = Petani
7 = Famili lain 2= Belum kawin 2 = Tidak tamat SD/MI
3 = Anak 2 = Kristen 5 = budha 6 = Tamat D1/D2/D3 3 = TNI/Polri 7= Nelayan
8 = Pembantu 3= Cerai hidup 3 = Tamat SD/MI
4 = Menantu 3 = Khatolik 6 = Konghucu 7 = Tamat PT 4 = PNS/ Peg 8= Buruh 9=Lainnya
9 = Lainnya 4= Cerai mati 4 = Tamat SLTP/MTS
5 = Cucu 5 = Wiraswasta /Swasta/ jasa

V. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA (Lanjutan)

(kuhusus wanita
Jenis
Hubungan Tanggal, bulan, usia ART usia ART usia
Umur kelamin Status Agama
No Nama Anggota tahun
1. Pria Perkawinan
10-54 tahun) > 5 tahun > 10 tahun
Keluarga lahir Sedang hamil? Pendidikan Pekerjaan
2. Wanita
1. Ya 2.Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

8
9

10

11

12

Kode Kolom
Kode kolom 3 7 Kode Kolom 9 Kode kolom 10 Kode kolom 11
Hubungan dengan kepala keluarga Status Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama
Perkawinan
1 = Kepala 1 = Tidak
RT 1= Kawin pernah sekolah
5 = Tamat 1 = Tidak kerja
2= 6 = Orang tua 2= Belum 2 = Tidak tamat
1 = Islam 4 = Hindu SLTA/MA 2 = Sekolah 6 = Petani
Istri/suami 7 = Famili lain kawin SD/MI
2 = Kristen 5 = budha 6 = Tamat 3 = TNI/Polri 7= Nelayan
3 = Anak 8 = Pembantu 3= Cerai 3 = Tamat
3 = Khatolik 6 = Konghucu D1/D2/D3 4 = PNS/ Peg 8= Buruh 9=Lainnya
4= 9 = Lainnya hidup SD/MI
7 = Tamat PT 5 = Wiraswasta/ jasa/
Menantu 4= Cerai mati 4 = Tamat
5 = Cucu SLTP/MTS
PENGENALAN TEMPAT
(Kutip dari Blok I. PENGENALAN TEMPAT)
NO.URUT NO. URUT
DESA/
PROVINSI KODE BANGUNAN KELUAR
KAB/KOTA KECAMATAN KELUR RW RT
PUSKESMAS / GA
AHAN
RUMAH

V. KETERANGAN INDIVIDU
IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
Tuliskan nama dan
nomor urut Nomor urut anggota keluarga
anggota keluarga
Nama: ……………………………..….…
1

2 NIK :
Usia anggota keluarga
Tanggal Puldat (tuliskan dalam bulan jika
3
usia < 5
tahun atau dalam
tahun jika usia ≥ 5
tahun)

GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
Apakah Saudara mempunyai
1 kartu jaminan kesehatan atau JKN?

1. Ya 2. Tidak
2 Apakah Saudara merokok?
1. Ya (setiap hari,

sering/kadang-kadang) 2.
Tidak (tidak/sudah berhenti)
Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥ 15 tahun
Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban?
3
1. Ya 2. Tidak
Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih?
4
1. Ya 2. Tidak
Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita
5 tuberkulosis (TB) paru?

1. Ya 2. Tidak P.7
Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6
6 bulan)?

1. Ya P.8 2. Tidak P.8

7 Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai
satu atau lebih gejala: dahak
bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat
malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
1. Ya 2. Tidak

Apakah Saudara pernah

8 didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
1. Ya 2. Tidak P.10a
Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah
tinggi/hipertensi
9
secara teratur?

1. Ya P.11 2. Tidak P.11

a. Apakah saat ini dilakukan pengukuran tekanan darah?

10 1. Ya 2. Tidak P.11

b. Hasil pengukuran tekanan

darah
b.1) Sistolik (mm Hg)
b.2) Diastolik (mm Hg)

Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau
anggota keluarga
laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)
Apakah Saudara atau pasangan Saudara menggunakan alat kontrasepsi
atau ikut program Keluarga
11 Berencana?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk Ibu yang memiliki anggota keluarga berumur < 12 bulan
Apakah saat Ibu melahirkan
12 [NAMA] bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan
Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi
13 ASI eksklusif?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan
Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
lengkap? (HB0, BCG, DPT- HB1, PT-HB2,DPT, HB3, Polio1, Polio2,
14
Polio3, Polio4, Campak)
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2-59 bulan
Apakah dalam 1 bulan terakhir
15 dilakukan pemantauan
pertumbuhan balita?

1. Ya 2. Tidak

CATATAN