FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Posyandu :
Puskesmas :
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Aning 8/23/2020 33
2 hh/bb/tttt #VALUE!
3 hh/bb/tttt #VALUE!
4 hh/bb/tttt #VALUE!
5 hh/bb/tttt #VALUE!
6 hh/bb/tttt #VALUE!
7 hh/bb/tttt #VALUE!
8 hh/bb/tttt #VALUE!
9 hh/bb/tttt #VALUE!
10 hh/bb/tttt #VALUE!
11 hh/bb/tttt #VALUE!
12 hh/bb/tttt #VALUE!
13 hh/bb/tttt #VALUE!
14 hh/bb/tttt #VALUE!
15 hh/bb/tttt #VALUE!
16 hh/bb/tttt #VALUE!
17 hh/bb/tttt #VALUE!
18 hh/bb/tttt #VALUE!
19 hh/bb/tttt #VALUE!
20 hh/bb/tttt #VALUE!
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
LAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
1 0 1

1 0 1
h Total Sasaran/IP Vaksin) 1 1
an imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
total vial vaksin
tin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
patkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 1 0 0

0 0 1 0 0
0 0
 NAMA SISWA YANG MENDAPATKAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)

Provinsi : Sumatera Utara Desa/Kelurahan :

Kabupaten : Pematangsiantar Nama Sekolah :
Puskemas : Parsoburan Kelas :

Imunisasi
Jenis Umur
No. Nama Anak NIK Anak Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat Kelurahan yang di Keterangan
Kelamin (tahun)
berikan
 TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)