FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Posyandu :
Puskesmas :
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Aning 8/23/2020 36
2 hh/bb/tttt #VALUE!
3 hh/bb/tttt #VALUE!
4 hh/bb/tttt #VALUE!
5 hh/bb/tttt #VALUE!
6 hh/bb/tttt #VALUE!
7 hh/bb/tttt #VALUE!
8 hh/bb/tttt #VALUE!
9 hh/bb/tttt #VALUE!
10 hh/bb/tttt #VALUE!
11 hh/bb/tttt #VALUE!
12 hh/bb/tttt #VALUE!
13 hh/bb/tttt #VALUE!
14 hh/bb/tttt #VALUE!
15 hh/bb/tttt #VALUE!
16 hh/bb/tttt #VALUE!
17 hh/bb/tttt #VALUE!
18 hh/bb/tttt #VALUE!
19 hh/bb/tttt #VALUE!
20 hh/bb/tttt #VALUE!
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel

MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
1 0 1

1 0 1
Total Sasaran/IP Vaksin) 1 1

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal
n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 1 0 0

0 0 1 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : Kalimantan Barat Desa/Kelurahan : Tenguwe

Kabupaten : Landak Nama Sekolah : SD Negeri 03 Tenguwe
Puskemas : Serimbu

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Apakah anak
mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)

1 ABDIL RAHMANTO KAREM Dusun Singaraja 2010-09-11 13 0

2 ABGEN REVANUS IPO GOBENG Dusun Singaraja 2010-07-28 13 0
3 ADITIA TRI WAHYUDI KISMAN TENGUWE 2014-10-08 9 0
4 AFIQA FIETER MARBUN LUM Dusun Singaraja 2010-01-17 14 0
5 Ahbir Ajian Arya Sunaryo Dusun Singaraja 2012-11-02 11 0
6 AHMAD KHOLIP SULAIMAN Dusun Singaraja 2012-08-25 11 0
7 Ahmad Rafa Syahidi Dusun Singaraja 2013-04-14 10 0
8 Al Muidz Herman Dusun Singaraja 2012-11-21 11 0
9 ALWI DIANATA MARKO SINGA RAJA 2014-03-10 9 0
10 APRIKUS AGENIUS Agustinus Jl. Dusun Tandi 2010-08-09 13 0
11 ASFRIAN FRISON ASWIN PALDIDI Singaraja 2012-06-29 11 0
12 Aysha Alifa Diman Dusun Singaraja 2012-11-13 11 0
13 BADRI Ina Supiana Singaraja 2015-09-04 8 0
14 Cahyani Afika Ismail Dusun Singaraja 2013-07-04 10 0
15 DEA SEVIRA AGUS MULIYANTO Dusun Singaraja 2009-12-05 14 0
16 DENI SUPRIANTO JEPRI TENGUWE 2013-05-13 10 0
17 DINI ANGGRAINI DIDI HERMANSYAH Dusun Singaraja 2011-05-13 12 0
18 DWI BUDI SANTOSO EDI SULASMI Dusun Singaraja 2011-03-14 12 0
19 EKO FUTUT FORBOYO SAHRONI Dusun Singaraja 2011-03-17 12 0
20 FAIZA SANJAYA AL SHOFIE RIZQA SANJAYA JUAN Dusun Singaraja 2010-03-08 13 0
21 Faizal Aripin Robiansah Dusun Singaraja 2013-05-18 10 0
22 Farhan Aditiya Dwi Priangga Dusun Singaraja 2013-07-31 10 0
23 FINDA SAHLIA HAIDER Dusun Singaraja 2010-06-14 13 0
24 FLORENTINA HERLI APOLONIUS JHONI TANDI 2014-09-27 9 0
25 Habibi Beje Habibi Dusun Singaraja 2012-11-08 11 0
26 Hafizah Firmansyah Dusun Singaraja 2013-02-24 10 0
27 HAIRUL RISBI SUMIRAHMAN Dusun Singaraja 2010-09-21 13 0
28 HANA RAHMAWATI Nyemas Anting KumalaSingaraja 2015-04-23 8 0
29 HETIKA JUWITA HINDRA Dusun Singaraja 2012-01-07 12 0
30 Husna Kusifa Sari Agus Parni Susilo Dusun Singaraja 2013-11-01 10 0
31 IBNU QOSIM MARBUN DARSYAH MARBUN Dusun Singaraja 2010-02-26 13 0
32 IDJA AULIA Reviyani Singaraja 2014-11-11 12 0
33 IZHAR AL PARISI SAHRONI Dusun Singaraja 2010-11-09 13 0
34 JHONATHAN MULER SUGIANTO RIHAS TANDI 2014-07-25 9 0
35 Jordan Pratama Junaidi Dusun Singaraja 2012-12-22 11 0
36 KHAIRUN NISA Nyemas Dara Delita DeSingaraja 2015-01-13 9 0
37 KHAYRUL NIZAM MUHLIS SADIKIN SINGA RAJA 2014-05-09 9 0
38 Kiki LEO BACANG 2009-06-01 12 0
39 KOLPAN SAMIUN KADARMAN Dusun Singaraja 2010-09-27 13 0
40 KRESENSIA ANGELA ALDI NONI Tandi 2011-06-26 12 0
41 LASMINI ASERAT Dusun Singaraja 2012-03-23 11 0
42 LIDIA PIKA NOPA SUHELI Dusun Singaraja 2010-02-11 13 0
43 Manda Puspita Herdianto Dusun Singaraja 2013-02-07 12 0
44 MAS AKINA KIKI SAFITRI MAS SHOLIHIN SINGA RAJA 2014-04-11 9 0
45 Mas Silfa Agriati Mas Hery M. Gandi Dusun Singaraja 2013-09-22 10 0
46 MAURA NUR HIKMAH Windi Erisa Singaraja 2015-01-20 9 0
47 MAYURA DINDA ALINA HIDAYAT Dusun Singaraja 2011-06-28 12 0
48 Melda Alek Dusun Singaraja 2013-01-19 11 0
49 MIRNA SUMITA MATNAWI Dusun Singaraja 2012-01-20 12 0
50 Muna Zarifa Rudi Dusun Singaraja 2013-11-29 10 0
51 NADA KIRANA PUTRI JEKIAN Dusun Singaraja 2011-05-27 12 0
52 NATASA SINTA ANYON SINGA RAJA 2013-11-20 10 0
53 NYARA ASKANA SAKHI Devi Puspitasari Singaraja 2015-04-10 8 0
54 NYEMAS ASMATUNSIFA YA' FANDI Dusun Singaraja 2011-01-15 13 0
55 Nyemas Aulia Zahira Ya Mohamad Apollo Dusun Singaraja 2012-12-28 11 0
56 NYEMAS BILQIS UFAIRA YA' MUHRIN SINGA RAJA 2014-04-01 9 0
57 NYEMAS DITA SAGIFA YA' HENDRA TENGUWE 2012-07-25 11 0
58 NYEMAS FITRI HANIN YA' AZAN KORANI Dusun Singaraja 2012-09-21 11 0
59 NYEMAS JETINA ANGGUN Nyemas Selvi Darma YaSinga Raja 2015-10-15 8 0
60 NYEMAS MARSA SALSABILAYA' MARKONI Dusun Singaraja 2010-01-14 14 0
61 NYEMAS MELI ASTRI AYU YA' MARTOPO WALI Dusun Singaraja 2011-05-06 12 0
62 Nyemas Nur Carissa Ya' Mulyadi Dusun Singaraja 2012-11-22 11 0
63 NYEMAS RISMA DWIAUDIA YA' AHMAD EFENDY Dusun Singaraja 2010-08-21 13 0
64 NYEMAS SALWA SALSA BILAYA' TEI IRAWAN Dusun Singaraja 2011-08-18 12 0
65 Nyemas Ulva Shyuhada Ya' Kadarudin Dusun Singaraja 2013-05-09 10 0
66 PIONA Muliadi Dusun Singaraja 2008-06-24 15 0
67 PORLAN MARDIANTO Dusun Singa Raja 2010-07-11 13 0
68 Purnama Susanti Johan Dusun Singaraja 2013-05-25 10 0
69 RADIL ARYA WINATA JEPRI TENGUWE 2011-09-14 12 0
70 RAFIFAH ARTANTI UJIANTO Dusun Singaraja 2010-06-21 13 0
71 RAHMAD KURNIAWAN ABDUL LATIP Dusun Singaraja 2012-04-03 11 0
72 Rama Marbun Abdul Hajar Singaraja 2013-09-10 10 0
73 RAVIL RADIANSYAH SINGA RAJA 2014-04-02 9 0
74 REDE ALAM ARMAIN AI KUSNADI SINGA RAJA 2013-11-03 10 0
75 REFAN CRISTIAN RONIUS Dusun Tandi 2012-07-08 11 0
76 RIFKI ZUL FADLI Aye Karmila Singa Raja 2014-09-19 9 0
77 RINDU ASMARA MULYANA Dusun Singaraja 2009-11-12 14 0
78 RIZKI MAULUDIN DWI PRIANGGA Dusun Singaraja 2011-03-02 12 0
79 RIZKYANSYAH WAHYUDI Dusun Singaraja 2010-12-08 13 0
80 RODIL SURAIDI BUDIMAN Dusun Singaraja 2012-01-05 12 0
81 RONALDO PURNAMA ABDUL HADI Dusun Singaraja 2011-04-18 12 0
82 SABRINA NATANAIDA MULYADI Dusun Singaraja 2011-07-29 12 0
83 Sahru Rama Sape'y Dusun Singaraja 2013-08-07 10 0
84 SALSABILA TORMANTO Dusun Singaraja 2010-03-29 13 0
85 SELFY OKTAVIA RUDYANSAH SINGA RAJA 2013-10-28 10 0
86 SITI ADAWIYAH RAHMA SUMIRAHMAN TENGUWE 2014-01-27 10 0
87 Suci Mociana Edi Ahmad Dusun Singaraja 2013-07-06 10 0
88 TIARA LESTARI ROBINSON Dusun Singaraja 2011-08-27 12 0
89 URAI AIRINI Urai Salamon Dusun Singaraja 2009-07-27 14 0
90 Urai Bagas Arya Urai Mulyadi Dusun Singaraja 2012-12-27 11 0
91 URAI PAIZAL AZIM URAI ZAINAL ARIFIN TENGUWE 2014-04-14 9 0
92 URAI RAISSA SHALENA Pitri Yanti Singa Raja 2015-03-05 8 0
93 VIRGINIA ANGGRENI HARAHAP PIYU Dusun Singaraja 2012-04-20 11 0
94 VIVI PUSVITA SARI DENI GUNANDA Dusun Singaraja 2012-04-21 11 0
95 WAHYU MAULANA IBRAHIMEDI HARTONO SINGA RAJA 2014-05-08 9 0
96 WILHELMINA Eka Kartika Singa Raja 2015-05-05 8 0
97 YA' ALIFAHYA YA' IDIN BASRI Dusun Singaraja 2011-09-11 12 0
98 YA' FAISAL KHAIRUL MU'MI YA' IRWANSYAHRANI TENGUWE 2013-09-15 10 0
99 YA' FIKRI NAILUFAR JAKA WYA' ABDUL RANI Dusun Singaraja 2011-06-07 12 0
100 YA' KURNIA SANTOSA YA' KASDIANTO Dusun Singaraja 2010-08-28 13 0
101 Ya' Muhamad Reval Ya' Suwardi Dusun Singaraja 2013-08-01 10 0
102 Ya' Patur Rahman Ya' Sabarudin Dusun Singaraja 2012-11-13 11 0
103 YA'ANDRE APRIANSYAH Siti Amrah Singa Raja 2015-09-19 8 0
104 YA'FADILAH RIZKY Evy Fitriyani Singa Raja 2015-12-23 8 0
105 YA'FAHMI RASMAWANDA Nyemas Halina Singa Raja 2015-05-18 8 0
106 Yudha Pratama Paulus Adisusanto Dusun Singaraja 2013-07-02 10 0
107 ZIUN SEPRIANTO HERMANTO Dusun Singaraja 2011-09-02 12 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
 Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)

Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn

(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
107 107 107
41
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Puskesmas :
Kabupaten :

Jumlah Sasaran Imunisasi Kejar

Nama Tempat Pelaksanaan (Usia 12-59 bulan)
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan
Imunisasi
OPV IPV

1 Dukuh Posyandu Mawar 9 9

SD N1 Sarmi 0 0

TOTAL 9 9
MUNISASI ANAK NASIONAL

asaran Imunisasi Kejar Jumlah Sasaran Tambahan Campak Rubela

sia 12-59 bulan) Jumlah Total
Sasaran
Usia 12 -<15 thn
DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
8 15 41
0 0 9 6 6 21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8 15 9 6 6 62
 Jumlah Kebutuhan Tenaga Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksanaan
Pelaksana
Layanan
Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

1 1 3 1 Santi, kader Lita 8 May

1 1 3 1 Ani, Suci, Kader Cici 9 May
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN COLD CHAIN

Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Nama Nama Pos Jumlah Kebutuhan Vaksin (Vial)

No.
Desa/Kelurahan Pelayanan
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
1 Dukuh Posyandu Mawar 2 3 2 2
2 SD N1 Sarmi 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL 2 3 2 4
 Jumlah Kebutuhan Logistik Jumlah Cold Chain Tersedia dan Berfu

Dropper Pelarut MR ADS 5 ml ADS 0.5 ml Safety box Pen Marker Refrigerator
2 2 3 33 1 1 1
0 2 3 22 1 1

2 4 6 55 2 2
old Chain Tersedia dan Berfungsi Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier
Vaccine Carrier
4 3
 FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN

Nama Nama Waktu

No Kegiatan yang Akan Dilaksanakan Tempat Pelaksanaan
Puskesmas Desa/Kelurahan Pelaksanaan

1 Abadi Jaya Dukuh Pertemuan Kooridnasi dengan Kepala Sekolah 4 April Balai Dinas Pendidikan
Pertemuan dengan Kepala Desa, Kader

Orientasi Petugas Kesehatan

Monitoring kebutuhan logistik
Evaluasi Pelaksanaan BIAN
AAN BIAN

Penanggung
Sasaran Kegiatan Sumber Dana
Jawab Keg

Kepala Sekolah/Guru DAN Non Fisik Iman