FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Posyandu :
Puskesmas :
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 azmia roziq 7/1/2020 26 1310074107200002

2 adwa zidan al hafizh 8/30/2018 49 1310073008180002
3 angga aprilio 4/19/2018 53 1310071904180000
4 wika savina 2/29/2020 31 1310076902200001
5 kayla oktavia 10/24/2018 47 1310076410180001
6 bunga oktaviana 8/6/2018 50 1310074810180001
7 fadhil alfarizki 3/29/2018 54 1310072903180002
8 firza rizki ramadhan 5/14/2020 28 1310071405200001
9 asyha ailani putri 12/7/2017 58 1310074712170001
10 allfiano ramadhan 5/21/2019 40 1310072105190001
11 reysha fitri alfiany 6/14/2018 51 1310075406180001
12 hanifa azahra sakhi 1/7/2019 44 1310074701190001
13 revanda nur aulia 6/27/2019 39 1310076706190002
14 rizka azyfa meizahra 5/18/2020 28 1310075805200001
15 aqland arfi ananda 4/3/2019 42 1310070304190001
16
17
18
19 hh/bb/tttt #VALUE!
20 hh/bb/tttt #VALUE!
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel

MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
mulato jr kp harapan 1 0 0
sunardi jr kp harapan 1 0 0
susilowati jr kp harapan 1 0 0
edi mulyono jr kp harapan 1 0 0
dwi haryanto jr kp harapan 1 0 0
andri solehan jr kp harapan 1 0 0
harianto jr kp harapan 1 0 0
harianto jr kp harapan 1 0 0
ana budi kusuma jr kp harapan 1 0 0
tri wibowo jr kp harapan 1 0 0
sarwanto jr kp harapan 1 0 0
eko purwanto jr kp harapan 1 0 0
indratno jr kp harapan 1 0 0
sarbani jr kp harapan 1 0 0
suhasto jr kp harapan 1 0 0

15 0 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 2 0

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal
n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Nama Sekolah :
Puskemas :

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Apakah anak
mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)

1 Beta 8/14/2016 6 0
2 Ratih 3/23/2014 8 0
3 Suci hh/bb/tttt #VALUE! 0
4 Iksan hh/bb/tttt #VALUE! 1
5 Tina hh/bb/tttt #VALUE! 1
6 Ridho hh/bb/tttt #VALUE! 1
7 Nisa hh/bb/tttt #VALUE! 0
8 Sari hh/bb/tttt #VALUE! 0
9 Putri hh/bb/tttt #VALUE! 1
10 hh/bb/tttt #VALUE! 1
11 hh/bb/tttt #VALUE! 0
12 hh/bb/tttt #VALUE! 0
13 hh/bb/tttt #VALUE! 0
14 hh/bb/tttt #VALUE! 0
15 hh/bb/tttt #VALUE! 0
16 hh/bb/tttt #VALUE! 0
17 hh/bb/tttt #VALUE! 0
18 hh/bb/tttt #VALUE! 0
19 hh/bb/tttt #VALUE! 0
20 hh/bb/tttt #VALUE! 0
TOTAL 5
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
 Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)

Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn

(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
9 6 6
2
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Puskesmas :
Kabupaten :

Jumlah Sasaran Imunisasi Kejar

Nama Tempat Pelaksanaan (Usia 12-59 bulan)
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan
Imunisasi
OPV IPV

1 Dukuh Posyandu Mawar 9 9

SD N1 Sarmi 0 0

TOTAL 9 9
MUNISASI ANAK NASIONAL

asaran Imunisasi Kejar Jumlah Sasaran Tambahan Campak Rubela

sia 12-59 bulan) Jumlah Total
Sasaran
Usia 12 -<15 thn
DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
8 15 41
0 0 9 6 6 21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8 15 9 6 6 62
 Jumlah Kebutuhan Tenaga Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksanaan
Pelaksana
Layanan
Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

1 1 3 1 Santi, kader Lita 8 May

1 1 3 1 Ani, Suci, Kader Cici 9 May
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN COLD CHAIN

Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Nama Nama Pos Jumlah Kebutuhan Vaksin (Vial)

No.
Desa/Kelurahan Pelayanan
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
1 Dukuh Posyandu Mawar 2 3 2 2
2 SD N1 Sarmi 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL 2 3 2 4
 Jumlah Kebutuhan Logistik Jumlah Cold Chain Tersedia dan Berfu

Dropper Pelarut MR ADS 5 ml ADS 0.5 ml Safety box Pen Marker Refrigerator
2 2 3 33 1 1 1
0 2 3 22 1 1

2 4 6 55 2 2
old Chain Tersedia dan Berfungsi Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier
Vaccine Carrier
4 3
 FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN

Nama Nama Waktu

No Kegiatan yang Akan Dilaksanakan Tempat Pelaksanaan
Puskesmas Desa/Kelurahan Pelaksanaan

1 Abadi Jaya Dukuh Pertemuan Kooridnasi dengan Kepala Sekolah 4 April Balai Dinas Pendidikan
Pertemuan dengan Kepala Desa, Kader

Orientasi Petugas Kesehatan

Monitoring kebutuhan logistik
Evaluasi Pelaksanaan BIAN
AAN BIAN

Penanggung
Sasaran Kegiatan Sumber Dana
Jawab Keg

Kepala Sekolah/Guru DAN Non Fisik kapus