FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi Sumatera Barat Desa/Kelurahan Ganggo Mudiak

Kabupaten Pasaman Posyandu Iqra Terpadu
Puskesmas Bonjol
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 M.Kholiq 11/5/2017 59 1308041105170002

2 M.Rafizqi Arzan 2/8/2017 55 1308040208170001
3 Ismail 22/10/2017 54 0
4 Arzaqi syaila fazal 24/12/2017 52 1308042412170001
5 Syahira 6/2/2018 50 1308044602180001
6 fanesha Prisilia 29/4/2018 48 1308046904180002
7 Fahri aprilio 30/4/2018 48 1308043003180001
8 Vinza 1/7/2018 45 0
9 Devin firmansyah 18/10/2018 42 1308041810180001
10 Afifah Nada S 10/11/2018 41 1308045011180001
11 Aqila Misha S 4/5/2019 36 1308044405190001
12 Alkhairan Ramadhan 24/09/2019 34 1308040406190001
13 Nashifa 24/09/2019 32 0
14 Aisyah Istiqamah 22/10/2019 30 0
15 Attaya Aqilla 13/12/2019 28 1308045312190002
16 Gufran S 3/1/2020 37 130804031200001
17 Farazmi Putri zuelo 14/01/2020 27 130804540120001
18 Fairuz adabi 6/9/2020 22 .130804490620002.
19 Zia Wildan N 7/9/2020 21 .1308040907200001.
20 Dzulhairi A 7/9/2020 21 .130804151720001.
21 Fashila Qiana 8/15/2020 20 .1308045508200002.
22 Alesha Humaira 9/1/2020 19 .1308044109200001.
23 Abiyan A 10/16/2020 18 .1308041610200001.
24 Faeza Al raskhi 11/3/2020 17 .1308040311200001.
25 Abbiya Shizan 12/7/2020 16 .1308044712200001.
26 Nabila zizilia 12/11/2020 16 .1308045112200001.
27 Azkia Hanin 5/21/2021 10 0
28 Azkha 5/25/2021 10 0
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
IP Vaksin: Rekapitulasi tabel
MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Syafni Yenti kp.alai 0 0 0
Yessi Elita kp.alai 0 0 0
Dwi cahya Kp.alai 0 0 0
Dewi Juwita kp.alai 0 0 0
Anggia murni Kp.alai 0 0 0
Elsa Afriani kp.alai 0 0 0
Sarinah yuni kp.alai 0 0 0
Weni yuliarnis kp.alai 1 0 0
Novi syafriani kp.alai 0 0 0
Melda Weliana Kp.alai 0 0 0
Ayu Mardiah Kp.alai 0 0 0
Nadila Afrilia Kp.alai 0 0 0
Irma yanti kp.alai 0 0 0
Dwi cahya kp.alai 0 0 0
susanti Kp.alai 0 0 0
Yuwita kp.alai 1 0 1
Nurmi angraini Kp.alai 0 0 0
Welda Rina kp.alai 0 0 0
Siti saripah kp.alai 0 0 0
Indah Gama kp.alai 0 0 0
Citra Dewi kp.alai 0 0 0
Rahmi Hanum kp.alai 0 0 0
Ulfa islami kp.alai 0 0 0
Yuni angraini kp.alai 0 0 0
Meirina yolanda kp.alai 0 0 0
Elsa Afriani kp.alai 0 0 0
Syofiarti kp.alai 0 0 0
Sri wahyuni kp.alai 0 0 0

al Sasaran/IP Vaksin) 0
 sin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu

ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
1 0 0 ✓ 0
1 0 0 ✓ 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 ✓ 0
1 0 0 ✓ 0
1 1 0 ✓ 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 ✓ 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 ✓ 0
0 0 0 0 0
1 1 ✓ ✓ ✓
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 √ 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 √ 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0
FORMAT PENDATAAN SASARAN POLIO 0-59 BLN

Provinsi : Sumatra Barat Desa/Kelurahan Ganggo Hilia

Kabupaten : Pasaman Nama Jorong Tj. ALai
Puskemas : Bonjol

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Apakah anak Apakah anak merupakan sasar

mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (bln) Campak Rubela
sejak Januari 2022 Usia 0-59 bln
(Ya =1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)

1 Yuda Pratama Nila gustiani Tj. alai 05/03/2018 59 0 1

2 AQiLa Fariza Suryanti Tj. alai 06/03/2018 59 0 1
3 Abid Aqila Pranaja Irawati Tj. alai 19/03/2018 59 0 1
4 M. ALfino Lasnita Tj.alai 25/05/2018 56 0 1
5 Asyira Fadilla Siska vania Tj.alai 08/06/2018 56 0 1
6 Isil Afiani Yasmanita Tj.alai 11/07/2018 54 0 1
7 Rinaldi saputra Asmita Tj.alai 08/11/2018 51 0 1
8 Adam Saputra Ena Tj.alai 07/04/2019 46 0 1
9 Zahira Meyliza Rika cerita Tj.alai 06/05/2019 45 0 1
10 Abima Noviantika Tj.alai 03/07/2019 43 0 1
11 Juwita Sri dewi Tj.alai 03/07/2019 43 0 1
12 Inayla Alika Gusnilawati Tj.alai 16/07/2019 43 0 1
13 Hafiz Maulana Desi elvianti A Tj.alai 27/09/2019 41 0 1
14 ALi amran Nova Novita Tj.alai 13/11/2019 39 0 1
15 ULfa naila Prima amanda Tj.alai 13/12/2019 38 0 1
16 Rafa Rosya Rosnawati Tj. alai 23/12/2019 38 0 1
17 Abdillah Taruna Nurlailan Tj.alai 02/01/2020 37 0 1
18 Masyati aini Jumasni Tj.alai 20/01/2020 37 0 1
19 M. aLfatih Eka asmara ni Tj.alai 02/02/2020 36 0 1
20 Fajar Handika Julianti Sapitri Tj.alai 07/05/2020 33 0 1
21 Rahmad Dheonya Rahayu Rama tilanova Tj.alai 04/06/2020 32 0 1
22 Ghina Dilfa Desi Fitri yanti Tj.alai 20/06/2020 32 0 1
23 Yumna Askanah Rasma Weli Tj.alai 10/07/2020 31 0 1
24 Anisha Shanari Rosdiana Tj.alai 21/09/2020 29 0 1
25 M. ALfarizi Yulia Fitri Tj.alai 04/10/2020 28 0 1
26 Aisha Qiana khaliqa Siska vania Tj.alai 19/04/2021 22 0 1
27 Ulfia adhana Prima Amanda Tj.alai 21/07/2021 19 0 1
28 Fidelya faranisa Junaili Tj. alai 25/08/2021 18 0 1
29 M. Ikbal Ema Tj. alai 30/08/2021 18 0 1
30 Nindi Adelia Syafrida Tj.alai 19/09/2021 17 0 1
31 Hamizan Hanif Erli desain Tj.alai 27/10/2021 16 0 1
32 Khanaya Mentari Rida yanti Tj.alai 25/01/2022 13 0 1
33 Vebry Alneri Rida Anesa Tj.alai 22/02/2022 12 0 1
34 M. Windri ALfatih Yori safitri Tj.alai 27/03/2022 11 0 1
35 Keysha Adita Sofian Nita Tj. alai 11/05/2022 9 0 1
36 Khaira salsabila Desi elvianti A Tj.alai 04/08/2022 6 0 1
37 Gusti Alvino Noviantika Tj.alai 21/08/2022 6 0 1
38 Azzam putra Rika cerita Tj. alai 2/9/2022 5
39 Keysya Aliora dianda Lasnita Tj. alai 16/10/2022 4
40 M. Degan Sri dewi Tj. alai 04/11/2022 3
Bayi Ny. Nova novita Nova novita Tj. alai 5/1/2023 1
 TOTAL 37
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF!
h anak merupakan sasaran Imunisasi Polio (Ya=1, Tidak = 0)

Usia 4-59 bln

(Ya=1, Tidak=0)

1 1308040503180001
1 1308044503150001
1 1308041903190002
1 1308042505180002
1 1308044806180002
1 1308045101180001
1 -
1 1308040704190001
1 1308044615190001
1 1308045307190001
1 1308044307190001
1 1308045607190001
1 1308042709190001
1 1308041311190001
1 1308045312190003
1 1308042312190001
1 1308040201200003
1 1308046001200001
1
1 1308040705200001
1 1308040406200001
1 1308046006200001
1
1 1308046109200001
1 1308040410200002
1 1308045904210001
1
1 1308046508210001
1 1308043008210001
1 13080415909210001
1 1308042710210001
1 1308046501220002
1
1
1
1
1
 37 #REF!
#REF!
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Puskesmas :
Kabupaten :

Jumlah Sasaran Imunisasi Kejar

Nama Tempat Pelaksanaan (Usia 12-59 bulan)
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan
Imunisasi
OPV IPV

1 Dukuh Posyandu Mawar 9 9

SD N1 Sarmi 0 0

TOTAL 9 9
MUNISASI ANAK NASIONAL

asaran Imunisasi Kejar Jumlah Sasaran Tambahan Campak Rubela

sia 12-59 bulan) Jumlah Total
Sasaran
Usia 12 -<15 thn
DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
8 15 41
0 0 9 6 6 21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8 15 9 6 6 62
 Jumlah Kebutuhan Tenaga Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksanaan
Pelaksana
Layanan
Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

1 1 3 1 Santi, kader Lita 8 May

1 1 3 1 Ani, Suci, Kader Cici 9 May
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN COLD CHAIN

Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Nama Nama Pos Jumlah Kebutuhan Vaksin (Vial)

No.
Desa/Kelurahan Pelayanan
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
1 Dukuh Posyandu Mawar 2 3 2 2
2 SD N1 Sarmi 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL 2 3 2 4
 Jumlah Kebutuhan Logistik Jumlah Cold Chain Tersedia dan Berfungs

Dropper Pelarut MR ADS 5 ml ADS 0.5 ml Safety box Pen Marker Refrigerator
2 2 3 33 1 1 1
0 2 3 22 1 1

2 4 6 55 2 2
old Chain Tersedia dan Berfungsi Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier
Vaccine Carrier
4 3
 FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN

Nama Nama Waktu

No Kegiatan yang Akan Dilaksanakan Tempat Pelaksanaan
Puskesmas Desa/Kelurahan Pelaksanaan

1 Abadi Jaya Dukuh Pertemuan Kooridnasi dengan Kepala Sekolah 4 April Balai Dinas Pendidikan
Pertemuan dengan Kepala Desa, Kader

Orientasi Petugas Kesehatan

Monitoring kebutuhan logistik
Evaluasi Pelaksanaan BIAN
AAN BIAN

Penanggung
Sasaran Kegiatan Sumber Dana
Jawab Keg

Kepala Sekolah/Guru DAN Non Fisik Iman