FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : kalimantan barat Desa/Kelurahan : Bentiang

Kabupaten : LANDAK Posyandu :
Puskesmas : SERIMBU
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Shekula K 4/30/2021 14
2 Dinda 4/14/2021 15
3 Feldrenz 1/21/2021 17
4 Gauri 11/17/2020 20
5 Ester 9/16/2020 22
6 Edwin 6/16/2020 25
7 Reyhan 5/22/2020 25
8 Joese 5/1/2020 26
9 Yeremia 4/14/2020 27
10 Renata 4/4/2020 27
11 Audri 3/1/2020 28
12 Hiskia 1/28/2020 29
13 Resuti 12/24/2019 30
14 Pabio 12/15/2019 31
15 Hana G 12/14/2019 31
16 Agrian 10/15/2019 33
17 Panji 8/1/2019 35
18 Sakira 6/16/2019 37
19 Atasa 4/24/2019 39
20 Milka 4/4/2019 39
21 Arif 3/29/2019 39
22 Anggela 3/26/2019 40
23 Yeheskia 2/22/2019 41
24 Belvania 11/5/2018 44
25 Firman 10/22/2018 45
26 Jordi 9/18/2018 46
27 Reno 8/29/2018 47
28 Heviryani 8/13/2018 47
29 Elcio 7/4/2018 48
30 Alfha 7/9/2018 48
31 Tesi A.A 4/20/2018 51
32 Krisna 11/27/2017 56
33 Vhije 10/8/2017 57
34 Angreni S 9/29/2017 58
35 Radika 9/22/2017 58
36 Prawira 9/15/2017 58
37 Septihandra 9/18/2017 58
38 Genesha 8/9/2017 59
39 Rasid 7/27/2017 60
40 Lidia S 7/13/2017 60
41 Gresaputra 6/26/2017 61
42 Amarisa 5/23/2017 62
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel

MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat d
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Sukefen Sejajung 1 1 1
Darweli Sejajung
Selung Semakung
Paulus Semakung
Aiberto Semakung
Rakuti Semakung
Ardi Semakung
Joni Madomong
Andreas Sejajung
Karno Semame
Jii Semakung
Ridwan Semame
Suminto Semakung
Toto Semame
Aben Semakung
Lisno Semame
Palen Sejajung
Bujang Sejajung
Risianto Madomong
Sudirso Sejajung
Ropinus Semakung
Karjo Semame
Yehuda Semakung
Sumu Madomong
Petrus Sejajung
Musa Semakung
Karei Semame
Hermanus Sejajung
Subianto Semakung
Budi Semakung
Topik Madomong
 Jakaria Semakung
Kois Semame
Julius Semame
Arwin Madomong
Antoni Semame
Paulus Semakung
Yosua Madomong
Marten Semakung
Bujang Sejajung
Sainon Semakung
Deding Madomong
1 1 1
Total Sasaran/IP Vaksin) 0 1

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

munisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

l vial vaksin
DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
an ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Nama Sekolah :
Puskemas :

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Apakah anak
mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)

1 Beta 8/14/2016 6 0
2 Ratih 3/23/2014 8 0
3 Suci hh/bb/tttt #VALUE! 0
4 Iksan hh/bb/tttt #VALUE! 1
5 Tina hh/bb/tttt #VALUE! 1
6 Ridho hh/bb/tttt #VALUE! 1
7 Nisa hh/bb/tttt #VALUE! 0
8 Sari hh/bb/tttt #VALUE! 0
9 Putri hh/bb/tttt #VALUE! 1
10 hh/bb/tttt #VALUE! 1
11 hh/bb/tttt #VALUE! 0
12 hh/bb/tttt #VALUE! 0
13 hh/bb/tttt #VALUE! 0
14 hh/bb/tttt #VALUE! 0
15 hh/bb/tttt #VALUE! 0
16 hh/bb/tttt #VALUE! 0
17 hh/bb/tttt #VALUE! 0
18 hh/bb/tttt #VALUE! 0
19 hh/bb/tttt #VALUE! 0
20 hh/bb/tttt #VALUE! 0
TOTAL 5
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
 Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)

Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn

(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
9 6 6
2
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Puskesmas :
Kabupaten :

Jumlah Sasaran Imunisasi Kejar

Nama Tempat Pelaksanaan (Usia 12-59 bulan)
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan
Imunisasi
OPV IPV

1 Dukuh Posyandu Mawar 9 9

SD N1 Sarmi 0 0

TOTAL 9 9
MUNISASI ANAK NASIONAL

asaran Imunisasi Kejar Jumlah Sasaran Tambahan Campak Rubela

sia 12-59 bulan) Jumlah Total
Sasaran
Usia 12 -<15 thn
DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
8 15 41
0 0 9 6 6 21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8 15 9 6 6 62
 Jumlah Kebutuhan Tenaga Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksanaan
Pelaksana
Layanan
Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

1 1 3 1 Santi, kader Lita 8 May

1 1 3 1 Ani, Suci, Kader Cici 9 May
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN COLD CHAIN

Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Nama Nama Pos Jumlah Kebutuhan Vaksin (Vial)

No.
Desa/Kelurahan Pelayanan
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
1 Dukuh Posyandu Mawar 2 3 2 2
2 SD N1 Sarmi 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL 2 3 2 4
 Jumlah Kebutuhan Logistik Jumlah Cold Chain Tersedia dan Berfu

Dropper Pelarut MR ADS 5 ml ADS 0.5 ml Safety box Pen Marker Refrigerator
2 2 3 33 1 1 1
0 2 3 22 1 1

2 4 6 55 2 2
old Chain Tersedia dan Berfungsi Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier
Vaccine Carrier
4 3
 FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN

Nama Nama Waktu

No Kegiatan yang Akan Dilaksanakan Tempat Pelaksanaan
Puskesmas Desa/Kelurahan Pelaksanaan

1 Abadi Jaya Dukuh Pertemuan Kooridnasi dengan Kepala Sekolah 4 April Balai Dinas Pendidikan
Pertemuan dengan Kepala Desa, Kader

Orientasi Petugas Kesehatan

Monitoring kebutuhan logistik
Evaluasi Pelaksanaan BIAN
AAN BIAN

Penanggung
Sasaran Kegiatan Sumber Dana
Jawab Keg

Kepala Sekolah/Guru DAN Non Fisik Iman