FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI

PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG

Puskesmas : Kedaung Kali Angke Kelurahan : Kedaung Kali Angke
Tanggal : 22 Desember 2017 RT/RW : 02/06
Nama Sekolah/PT : Posyandu Mekar 1
Tanggal Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NO TELP.
0 1 6
1 Sarah 17 18/04/2000 Rt 2/6 Td
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
g Kali Angke

KET
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : Kedaung Kali Angke Kelurahan : Kedaung Kali Angke
Tanggal : 22 Desember 2017 RT/RW :
Nama Sekolah/PT : Posyandu Mekar 1
Tanggal Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NO TELP. KET
0 1 6
1 Azril 1 21-Oct-16 sakit
2 Ibnu Rafa 2 11-Nov-15 sakit
3 Devi 4 29-Sep-13 Pentabio
4 Valen 4 12/27/2012 Pentabio
5 Ranum 5 8/14/2012 DT
6 Putra 5 10/22/2012 DT
7 Ridho 1 6/18/2016 Pentabio
8 Nadifa Nirmala 3 4/15/2014 Pentabio
9 Abu Razak 6 11/14/2011 DT
10 Ghaisan L 1 29-Feb-16 Pentabio
11 M Fabian N 3 1/3/2013 Pentabio
12 Diva 15 3/17/2002 Td
13 Sila 3 9/4/2014 Pentabio
14 Azahra 1 2/24/2016 Sakit
15 Ahmad Taufik 18 10/7/1999 Td
16 Tama Maulana 12 2/24/2005 Td
17 Sept 15 9/21/2002 Td
18 Yasmin 4 1/28/2013 Pentabio
19 Difa 15 9/24/2002 Td
20 Dimas 11 11/4/2006 Td
21 Arfa 10 7/25/2007 Td
22 Asfriz Keinan 1 2/13/2016 Pentabio
23 Fathur 3 11/5/2014 Pentabio
24 Abdiel Rajendra 1 10/7/2016 Pentabio
25 Banu Mahardika 3 2/4/2014 Pentabio
26 Fajar 5 11/12/2012 Sakit
27 Talita 1 8/29/2016 Pentabio
28 Sveen 3 10/23/2014 Pentabio
29 Sheina Mikaila 1 9/9/2016 Pentabio
30 Aqila 1 4/4/2016 Pentabio
31 Khairi 5 2012 DT
32 M. Azka 2 12/15/2015 Pentabio
33 Racha Putra A 9 12/15/2008 Td
34 Zahid 2 1/18/2015 Pentabio
35 M. Arka Abrisan 1 8/28/2016 Pentabio
36 Amar 13 4/3/2004 Td
37 Ainun 3 2/6/2014 Pentabio
38 Rama 2 3/4/2015 Pentabio
39 Indah Lestari 16 1/8/2001 Td
40 Yuliana 18 6/14/1999 Td
41 Alhena 7 9/10/2010 Td
42 Ayu min Amrina 17 10/25/2000 Td
43 Azizah 7 8/12/2010 Td
44 Sakila Al Zahra 5 12/20/2012 DT
45 Klaresta 5 10/18/2012 DT
46 Cessa 7 2/25/2010 Td
47 Davina 9 5/20/2008 Td
48 Malika 2 4/13/2013 Pentabio
49 Raisya 4 2/19/2013 Pentabio
50 Beno 4 9/14/2015 Pentabio
51 Khoirunnisa SP 2 2/25/2001 Pentabio
52 Syahrizal 16 12/16/2013 Td
53 Refiyana 4 1/25/2001 Pentabio
54 Rasyik 1 12/16/2013 Pentabio
55 Affan Giyatsa 1 25/01/2016 Pentabio
56 Pasha 3 7/15/2016 Pentabio
57 Nafisa Candrakirana 2 7/5/2014 Pentabio
58 Samuel 3 5/8/2015 Pentabio
59 Yasmin 2 11/21/2014 Pentabio
60 Marsha 6 6/13/2011 DT
61 M Adiasta 3 4/21/2014 Pentabio
62 Raehan 2 5/24/2015 Pentabio
63 Sabrina 3 4/19/2014 Sakit
64 Ahmad Haromaen 4 11/29/2013 Pentabio
65 Raja 2 5/26/2015 Pentabio
66 Hanafi 1 9/18/2016 Pentabio
67 Faisal Wildan 7 6/4/2010 Td
68 Natali 5 12/23/2012 DT
69 Ninda Asteria 12 7/12/2005 Td
70 M Kevin Aryatama 5 29/10/2012 DT
Aura 6 1/12/2011 DT
Bisma 3 5/16/2014 Pentabio
Adelia Fera 4 8/28/2013 Pentabio
Arjuna 3 6/24/2014 Pentabio
Angelina 1 10/3/2016 Pentabio
Zahira 5 4/2/2012 DT
Duta 4 6/3/2013 Pentabio
Aska Aditya 1 3/29/2016 Pentabio
Iksan 1 10/3/2016 Pentabio
Satria 2 8/15/2015 Pentabio
Raehan 4 6/10/2013 Pentabio
Aquina Ahzahra 3 11/27/2014 Pentabio
Antka 5 ../11/12 DT
Amira 3 1/1/2014 Pentabio
Akmal 2 7/7/2015 Pentabio
Sundari 13 2/2/2004 Td
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : Kedaung Kali Angke Kelurahan : Kedaung Kali Angke
Tanggal : 22 Desember 2017 RT/RW : 08/03
Nama Sekolah/PT : Posyandu Mekar 1
Tanggal Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NO TELP. KET
0 1 6
1 Namera 4.1 25/11/2013 Rt 08/03 Pentabio
2 Herma 8 2009 Td
3 Ardi T 1 18/12/2016 Pentabio
4 Roafi 2.1 2/2/2015 Pentabio
5 Adnan 1 7/19/2016 sakit
6 Fitrah Zikri 1.1 11/16/2016 Pentabio
7 Safika 4,4 8/11/2013 Pentabio
8 Shakira 3.4 8/28/2014 Pentabio
9 Shanum 3.8 4/18/2014 Pentabio
10 Krisnando 1.2 10-Oct-16 Pentabio
11 Elmira 4.9 3/1/2013 Pentabio
12 wulan 4.5 7/26/2013 Pentabio
13 Cahaya Hafsah 2.2 10/19/2015 Pentabio
14 Ardita 17 3/6/2000 Td
15 Sahira 5.1 2/10/2012 DT
16 Habibi 2 2/18/2015 Pentabio
17 Sinta 5.3 9/21/2012 DT
18 Dinar 3.1 11/23/2014 Pentabio
19 Avril 2.8 4/10/2015 Pentabio
20 Adelard 2 2/3/2015 sakit
21 Reynand 1.2 10/15/2016 Pentabio
22 Andre 16 1/8/1999 Td
23 Nursaifulloh 19 11/28/1998 Td
24 Fatmah Sukma 13 6/23/2004 Td
25 gween 1,1 th 11/2/2016 Pentabio
26 ezar 8,11 th 12/24/2008 td
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : Kedaung Kali Angke Kelurahan : Kedaung Kali Angke
Tanggal : 22 Desember 2017 RT/RW : 10/03
Nama Sekolah/PT : Posyandu Mekar 1
Tanggal Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NO TELP. KET
0 1 6
1 Zipara 4.5 27-Sep-15 Rt 10/3 Pentabio
2 Faridh Ramadan 2.3 26-Sep-05 Rt 10/3 Pentabio
3 Nini Endrawat 12.3 19-Aug-13 Rt 10/3 Td
4 Fatniah 4.2 9/29/2013 Rt 10/3 Pentabio
5 Betaniah 2.4 7/30/2015 Rt 10/3 Pentabio
6 Khairunnisa 2.3 9/14/2015 Rt 10/3 Pentabio
7 Azka 4.2 10/12/2013 Rt 10/3 Pentabio
8 Zuhal 2 12/12/2015 Rt 10/3 Pentabio
9 Aisyah 2.2 10/14/2015 Rt 10/3 Pentabio
10 Kenta 3.8 3-Apr-14 Rt 10/3 Pentabio
11 Zakira 4.1 11/10/2013 Rt 10/3 Pentabio
12 Raffa Surya 4.2 10/6/2013 Rt 10/3 Pentabio
13 Wahyu 17 2/7/2000 Rt 10/3 Td
14 Raihan 2 12/17/2015 Rt 10/3 Pentabio
15
16
17
18
19
20
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : Kedaung Kali Angke Kelurahan : Kedaung Kali Angke
Tanggal : 22 Desember 2017 RT/RW : 16/3
Nama Sekolah/PT : Posyandu Mekar 1
Tanggal Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NO TELP. KET
0 1 6
1 Bima Raditya 4.5 12-Jul-13 Rt 16/3 Pentabio
2 Anisa 3.3 22-Sep-14 Pentabio
3 Frisyiela 4.11 26-Jan-13 Pentabio
4 Raehan Aditama 1.5 7/17/2016 Pentabio
5 Farial 3.8 4/13/2014 Pentabio
6 Agusta 3.4 8/15/2014 Pentabio
7 Diana 19 7/15/1998 Td
8 Ayla 3.3 8/29/2014 Pentabio
9 Aisyah 2 10/21/2014 Pentabio
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : Kedaung Kali Angke Kelurahan : Kedaung Kali Angke
Tanggal : 22 Desember 2017 RT/RW : 11/3
Nama Sekolah/PT : Posyandu Mekar 1
Tanggal Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NO TELP. KET
0 1 6
1 Ali 3 26-Feb-14 Rt 11/3 Pentabio
2 Rizki 1.7 17-May-16 Rt 11/3 Pentabio
3 M Prama 1.5 12-Jul-16 Rt 11/3 Pentabio
4 Syaqila Yuniar 7.6 6/20/2010 Td
5 Fath 4 ../10/2013 Pentabio
6 Faizah 1 2/11/2016 Pentabio
7 Beno 4 2/19/2013 Pentabio
8 Erlita 1.11 1/1/2016 Pentabio
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : Kedaung Kali Angke Kelurahan : Kedaung Kali Angke
Tanggal : 22 Desember 2017 RT/RW : 12/3
Nama Sekolah/PT : Posyandu Mekar 1
Tanggal Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NO TELP. KET
0 1 6
1 Naufal 3.11 12-Jan-14 Rt 12/3 Pentabio
2 Abizar 1.8 14-Apr-16 Rt 12/3 Pentabio
3 Anisa 4.11 11-Jan-12 Rt 12/3 Pentabio
4 Ayda 1.8 4/3/2016 Rt 12/3 Pentabio
5 Daffa Putra 3 11/30/2014 Rt 12/3 Pentabio
6 Aqila 4.7 5/11/2013 Rt 12/3 Pentabio
7 Putri Kurniawat 2.2 6/1/2015 Rt 12/3 Pentabio
8 Aldara 3 12/20/2014 Rt 12/3 Pentabio
9 Aida T 2.2 10/15/2015 Rt 12/3 Pentabio
10 Aliya 4.5 7/11/2013 Rt 12/3 Pentabio
11 Tiara Anisa 5.5 19-Jul-12 Rt 12/3 DT
12 Putri 7.6 6/5/2010 Rt 12/3 Td
13 Febiyani 3 2/24/2014 Rt 12/3 Pentabio
14 Devanka 3.1 11/30/2014 Rt 12/3 Pentabio
15 Zahra Fauziah 3 2/3/2014 Rt 12/3 Pentabio
16 Cleo deo Artania 1.2 10/21/2016 Rt 12/3 Pentabio
17 Alfaro 2 12/16/2015 Rt 12/3 Pentabio
18 Mirant 1 11/30/2016 Rt 12/3 Sakit
19 M Hernan 6.5 2011 Rt 12/3 DT
 PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : Kedaung Kali Angke Kelurahan : Kedaung Ka
Tanggal : 22 Desember 2017 RT/RW
Nama Sekolah/PT : Posyandu Mekar 1
Tanggal Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas
0 1
1 zaki 2 th 14-Dec-15 penta
2 grace pricillia 4,5 th 20-Jul-13 penta
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
n : Kedaung Kali Angke
rt 1-rt6

nggal Imunisasi
NO TELP. KET
6