FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI

PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG

Puskesmas : KKA
Tanggal :
Nama Sekolah/PT : PAUD AL BAROKAH

No Nama Umur Tanggal lahir

1 Abi Manyu 6 18 April 2011
2 Aditya Firmansyah 7 7 November 2010
3 Aditya Saputra 6 7 Juni 2011
4 Ahmad Jalaluddin Arrumi 6 19 Agustus 2011
5 Ahmad Wahyu Rifa'i 6 4 November 2011
6 Aini Talita Zahra 5 15 Januari 2012
7 Alfiah Cahyat 6 3 November 2011
8 Amira Salsabila 6 15 Juli 2011
9 Anam Maolana 6 6 Mei 2011
10 Aqis Bilqist 6 1 Oktober 2011
11 Asyla Dhawah 6 20 April 2011
12 Ayla Khuzaimah Hasbiya 7 4 Desember 2010
13 Bijahi Muhammad 6 11 Juni 2011
14 Bima Dwi Pamungkas 6 7 Oktober 2011
15 David Brandon Lee 6 6 Desember 2011
16 Farida Anjani Putri 6 1 Januari 2011
17 Galih Rizki Pradana 5 8 Januari 2012
18 Irfan Alfiansyah 6 16 April 2011
19 Laela Nur Ramdani 6 16 Agustus 2011
20 Malika Azahra 6 26 Maret 2011
21 Maulana Nur Azis 5 21 Januari 2012
22 Mohamad Saiful 7 7 Oktober 2010
23 Muhammad Gustav Handika 6 16 Desember 2011
Muhammad Herdiansyah
24 Pratama 6 10 Juli 2011
25 Muhammad Ilham 6 10 Mei 2011
Muhammad Pramulangit
26 Fitrah Istqhfarma 6 31 Agustus 2011
27 Naufal Muammar Ma'ruf 7 29 Oktober 2010
28 Nayla Azwa Fahira 4 15 Januari 2013
29 Parwis Alfarizi Lubis 7 31 Desember 2010
30 Poetra Nizar Baihaqi 6 17 Juni 2011
31 Rafa Adz Dzikra Putra Pratama 6 28 November 2011
32 Raihanah Chikita Putri 6 16 Juni 2011
33 Rasya Dwi Prasetyo 6 13 Oktober 2011
34 Refal Giansha 6 12 Juni 2011
35 Ridwan Maulana 6 5 Juni 2011
36 Rofid Syafikri 6 23 September 2011
37 Setawan Danuari 7 31 Desember 2010
38 Syahlaa Putri Windria 6 10 Juni 2011
39 Syaza Aila Rosaputri 5 12 Juni 2012
40 Syifa Amelia Putri 6 28 Oktober 2011
41 Wanda Nafeeza Aulia 5 20 Juni 2012
42 Wisnutama Ghani Putra 8 12 November 2009
43 Zahra Amalia Hariyanto 5 7 Februari 2012
44 Astrid Rizkimulia 6 9 Juni 2011
45 Miladia Fatkhuri. M 6 21 April 2011
46 Gilang Rahma Dhani 6 16 Oktober 2011
47 Hany Putri Harianto 6 10 November 2011
48 Eky Rahmawat 6 2 Juni 2011
49 M. Zaky Awaludin 6 8 September 2011
50 Kiara Qoyyummu. Z 6 5 November 2011
51 Qolby. M. Putra 5 16 Januari 2012
52 Qory Sandioriva Hartato 6 6 November 2011
53 Azam Algifari 5 25 Februari 2012
54 Wulan Elisa 5 17 November 2012
55 Fadhil Surya Pratama 5 22 Oktober 2012
56 Alfiandra Zikry Hadi 5 22 Mei 2012
57 Jihan Nurhakiki 6 11 Maret 2011
58 Arkan Arya Fernanda 5 24 Agustus 2012
59 Terry Amira 5 8 Januari 2012
60 Muhammad Ilham 5 3 Juli 2012
61 Azra Zakkiyah 4 8 Maret 2013
62 Septyani 6 1 September 2011
63 Jihan Rahel Faiha 4 26 Januari 2013
64 Ahmad Raquel. A 5 23 Februari 2012
65 Kayla Alviandra 6 17 November 2011
66 Daim Jua Wijaya 4 9 April 2013
67 Shinta Zahira. S
68 Sita Rohmawat. S 6 16 Oktober 2011
69 Hanifa Prastka 5 1 Oktober 2012
70 Oktafia Putri Arofah 5 17 Oktober 2012
71 Alvita Aurelia. N 6 26 Agustus 2011
72 Dede Artka 5 7 Mei 2012
73 M. Fadil Ananta 6 17 April 2011
74 Asyifah Fitriah 5 19 Agustus 2012
75 Fadillah Ahmad 4 15 Februari 2013
76 Zidna Ilman Mahira 5 14 Agustus 2012
77 M. Fathir Zain 5 30 Desember 2012
78 Azka Nursyifa. Z 5 17 April 2012
79 Aizhar Gilang Ramadhan 5 6 Agustus 2012
80 Evita Nurbait 6 29 April 2011
81 Keiyla Azar Rekna 5 6 Juni 2012
82 Keiko
83 Avika Syakila. P 5 10 April 2012
 84 Rizki
85 Muhammad Saiful
86 Chrisdewa 5 24 Desember 2012
87 Calista 2 20 Februari 2015
88 Fawas 3 8 Desember 2014
89 Harum 2 15 April 2015
90 Olika 2 27 Desember 2015
91 Ardha 4 7 Desember 2013
92 Marsya 18 20 Desember 1999
93 Adinda 16 3 Maret 2001
94 Angga R 17 3 Maret 2000
95 M. Fikri R 17 26 November 2000
96 Olivia 4 September 2013
97 Khoirunaja 5 Agustus 2012
98 Fadil Surya 5 22 Oktober 2012
99 Ayu Wandhita 6 10 Desember 2011
100 Putri 5 19 November 2012
101 Nova 4 10 November 2013
102 Rehan 5 17 Juni 2012
103 Haikal 5 26 September 2012
104 Hani Putri 6 10 November 2011
105 Aal 6 19 Agustus 2011
106 Shinta Indri P. 6 5 April 2011
107 Alviandra 5 Mei 2012
108 L. Zahra 6 5 April 2011
109 Gita 7 25 November 2010
110 Alka Permana 3 Januari 2014
111 Fajri 7 2 Juli 2010
112 Ririn 5 28 Juli 2012
113 Naila 4 23 September 2013
114 Ibnu Sazwa 4 9 Mei 2013
115 M. Azka 2 7 september 2015
116 Naura 3 8 mei 2014
117 Salsabila 6 18 November 2011
118 A Faris 2 14 februari 2015
119 Renata 3 14 oktober 2014
120 M. Rahman 4 23 desember 2013
121 Shakila 4 14 desember 2013
122 Keisya 4 23 desember 2013
123 A. Firman G 4 14 desember 2013
124 Asma'a 3 13 november 2014
125 Ayunda 7 15 juli 2010
126 Zidan 2 20 oktober 2015
127 Aida S 1 25 juni 2016
128 Nuruljaya 4 9 febuari 2013
129 Aisya F 4 8 september 2013
130 Debi 1 19 juli 2016
131 Fatan 1 10 februari 2016
 Kelurahan
: KKA
RT/RW : 03/08

Tanggal Imunisasi
Alamat
Kp. Salo Rt 001/07 Kelas NIK 0 1 6 NO TELP.
Kembangan Utara DT
Gren Garden-Kedoya
Kembangan Jakarta Utara
Kp. Kedaung
Kebun JerukBasmol RT Barat
- Jakarta 001/06
Barat Td
Kembangan Utara
Pesing Koneng Rt 15/02
Kembangan
Kedoya - Jakarta
Utara Barat
Taman
KebunKota - Kembangan
Jeruk - Jakarta utara
Barat
Kp. Basmol
Kembangan RT 001/06
- Jakarta Barat DT
Kembangan
Gg. H. Musanif RT Utara
008/08 DT
Kembangan
Kedaung - Jakarta
Kali Angke
Kp. Basmol RT 12/06 Barat
Cengkareng
Kembangan - Jakarta
Kp. Basmol UtaraBarat
Kembangan
Kembangan - Jakarta
Kp. Basmol UtaraBarat DT
KembanganSalo -RtJakarta
Kembangan
Kp. UtaraBarat
002/04 DT
Kembangan
Basmol- Jakarta
Kp.Kembangan RT UtaraBarat
001/06
Kembangan
Kembangan
Gg. H. - Jakarta
Musanif RT UtaraBarat
001/08
Kembangan
Gg.Kedaung
H. Musanif-Kali
Jakarta
Angke
RT Barat
001/08
Cengkareng -Kali
Jakarta Barat
Gg.Kedaung
H. Musanif Angke
RT 008/08
Cengkareng
Kedaung -KaliJakarta
AngkeBarat DT
Kedaung -Kali
Cengkareng Angke
Jakarta Barat
Cengkareng
Gren Garden-Kedoya
Jakarta Utara
Barat
Kp. Basmol
Kebun RT 001/06
Jeruk - Jakarta Barat DT
Kembangan
Gg. H. Musanif RT Utara
008/08 DT
Kembangan -Kali
Jakarta Barat
Gg.Kedaung
H. Musanif Angke
RT 008/08 DT
Cengkareng - Jakarta
Kedaung Kali Angke Barat DT
Kedaung -Kali
Cengkareng Angke
Jakarta Barat DT
Kp, Bali Rt 003/05 DuriBarat
Cengkareng - Jakarta Kepa
Cengkareng - Jakarta Barat Td
Kp. Salo - Kembangan Utara
Kembangan
Pedongkelan - Jakarta Barat
Rt 001/03
Gg. H. Musanif
Cengkareng - Jakarta Barat DT
Gg.Kedaung
H. Musanif KaliRT
Angke
008/08 DT
Cengkareng
Gg.Kedaung
H. Musanif- Jakarta
KaliRT
AngkeBarat
001/08 DT
Cengkareng
Kedaung
Taman Kota-Kali
Jakarta
RT AngkeBarat
016/05
Cengkareng
Gg. Kembangan - Jakarta
H. Musanif RT utaraBarat
001/08 Pentabio
Kembangan
Kedaung -KaliJakarta
AngkeBarat Td
Kp.Cengkareng
Basmol - Kembangan
- Jakarta Utara
Barat
Gg. H. Musanif
Kembangan RT 008/08
- Jakarta Barat
Kedaung
Kp. Basmol Kali
RTAngke
12/06
Cengkareng
Kembangan UtaraBarat
- Jakarta DT
Kedaung Kali Angke
Kembangan Rt 004/08
Kp. Basmol-- Jakarta
Cengkareng
Jakarta Barat
RT00 1/06
Barat DT
Kembangan Utara DT
Gren Garden-Kedoya
Kembangan Jakarta Utara
Barat DT
Kp. Basmol - KembanganBarat
Kebun Jeruk - Jakarta Utara
Kp. Salo -RtJakarta
Kembangan 001/04Barat DT
Kembangan Utara
Kedaung -Kali
Kembangan Angke
Jakarta Barat
Cengkareng - Jakarta Barat
 Kedaung Kali Angke
Cengkareng - Jakarta DT
Kapuk Rt 016/03Barat
Gg. H. Musanif RT 001/08
Cengkareng - Jakarta Barat DT
Kedaung Kali
Gg. H. Musanif RT Angke
008/08
CengkarengKota-Kali
Kedaung Jakarta Barat
Taman RT Angke
016/05
Cengkareng
Kembangan- Jakarta
utaraBarat
Kp.Kembangan
Basmol - Kembangan Utara
- Jakarta Barat
Kembangan - Jakarta Barat DT
Taman Kota RT 016/05 DT
Kembangan
Taman Kota RT utara
016/05
Kembangan
Kembangan- Jakarta
utaraBarat
Kembangan - Jakarta Barat DT
Kedaung Kali Angke
Cengkareng DT
Kp. Kedaung Basmol- Jakarta Barat Utara
- Kembangan
Kembangan - Jakarta
Kedaung Kali Angke Barat
Cengkareng - Jakarta Barat
Duri Kosambi DT
Kedaung Kali Angke
Cengkareng
Kedaung -Kali
Jakarta Barat
Angke
Kp. Kedaung
Cengkareng Basmol
- Jakarta Barat DT
Kembangan
Kp. Utara
Kedaung Basmol
Kembangan
Kembangan- Jakarta
UtaraBarat
Kedaung -Kali
Kembangan Angke
Jakarta Barat
Cengkareng - Jakarta DT
Kembangan UrataBarat
Kembangan - Jakarta Barat DT
Cengkareng DT
Kedaung Kali Angke
Gg. H. Musanif
Cengkareng RT 008/08
- Jakarta Barat DT
Kedaung Kali Angke Pentabio
Cengkareng - Jakarta Barat DT
Gg. H. Musanif RT 001/08
Kedaung Kali Angke
Kedaung -Kali
Cengkareng Angke
Jakarta Barat
Cengkareng DT
Kembangan UrataBarat
- Jakarta
Gg. H. Musanif
Kembangan RT 001/08
- Jakarta Barat DT
Kedaung Kali Angke Pentabio
Cengkareng
Kampung- Jakarta
Gust Barat
Kp. Basmol - Kembangan Utara
Kembangan - Jakarta Barat DT

Rawa Buaya
Kembangan Urata
Kembangan - Jakarta Barat DT
Kp. Tanah Merah DT
Kembangan Urata
Kembangan - Jakarta Utara
Barat DT
Kp Salo - Kembangan
Gg. H. Musanif
Kembangan RT 001/08
- Jakarta Barat DT
Kedaung Kali Angke
Kp.Cengkareng
Basmol - Kembangan Utara
- Jakarta Barat
Kembangan - Jakarta Barat DT
Kedaung Kali Angke
Cengkareng - Jakarta Barat DT
Krukut DT
DT
Kp. Basmol - Kembangan Utara
Kembangan - Jakarta Barat DT
Taman Kota - Kembangan Utara
Kembangan - Jakarta Barat
Taman Kota - Kembangan Utara
Kembangan - Jakarta Barat
 Kedaung Kali Angke
Gren Garden-Kedoya
Cengkareng Jakarta Utara
Barat
Kebun Jeruk - Jakarta Barat
DT
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Td
Td
Td
Td
Pentabio
DT
DT
DT
DT
Pentabio
DT
DT
DT
DT
DT
DT
DT
Td
Pentabio
Td
DT
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Pentabio
DT
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Td
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Pentabio
KET

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Sakit

Sakit
Tidak ada
Sakit
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Sakit
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Sakit
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Sakit

Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : KKA
Tanggal :
Nama Sekolah/PT : PAUD AL BAROKAH

No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK

1 Aufa 2 2 Januari 2015
Kelurahan
: KKA
RT/RW : 03/08

Tanggal Imunisasi
0 1 6 NO TELP. KET
Pentabio