LAPORAN HASIL OUT BREAK RESPONSE IMMUNIZATION (ORI)

TINGKAT PROVINSI DKI JAKARTA

PUSKESMAS : DURI KOSAMBI 1

BULAN/TAHUN : DESEMBER 2017
TANGGAL :

SASARAN CAKUPAN CAKUPA CAKUPAN CAKUPAN PEMAKAIAN VA

N
TOTAL VAKSIN DPTHIB VAKSIN Dt
SASARAN 5 SASARAN >7 SASARA
NO TANGGAL POS/SD/SMP/SMA/PT 1 TAHUN - JUML TAHUN - 7 JU TAHUN - 19
< 5 th % N 1-19 JUML % DITE DIPA
AH TAHUN ML % TAHUN JUMLAH % AH DITERI DIPA
RIM KAI SISA MA KAI SISA
TAHUN AH THN
A
11/12/2017 Cengkareng Timur 8,381 3752 17955 30088
Cengkareng Barat 1 3,525 89 1775 8230 290 13529 89 89
Cengkareng Barat 2 3,021 1499 7076 11597
Kapuk 1 9,142 4084 19723 32949
Kapuk 2 6,168 2757 13299 22224
Duri kosambi 1 4,001 155 1846 82 9845 10 15693 247 31 31 - 15 9 6
Duri kosambi 2 3,934 1815 9680 15428
Rawa Buaya 6,726 3135 14688 24549
Kedaung Kali angke 3,453 1551 7454 12458
PKM kec. Cengkareng 48,351 22214 107950 178515
PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK
VAKSIN Td ALAT SUNTIK 0,5 ml SAFETY BOX

DITERI DIPAK DITERI DIPAK DITERI DIPAK

AI SISA MA SISA SISA
MA AI MA AI

4 1 3 300 247 53 3 3 -

Jakarta, Desember 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA

dr.Koesmedi Priharto, Sp.OT, M.Kes

NIP : 1958080701987031007
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas :
Tanggal :
Nama Sekolah/PT :
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
TAN DAN ORI DIFTERI
AMATAN CENGKARENG
Kelurahan :
RT/RW :

Tanggal Imunisasi
NIK NO TELP. KET
0 1 6
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : Kelurahan :
Tanggal 12/15/2017 RT/RW
Nama Se
ANGGREK 2
Tanggal Imunisas
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK
0
1 BELVANIA 2, 10 TH 2/9/2015 PENTA
2 MORETTO 5, 9 TH 3/29/2012 DT
3 VIOLEY AURLY 2, 8 TH 4/1/2015 PENTA
4 DAVID M 2,7 TH 5/14/2015 PENTA
5 CHRISTINA 4,10 TH 2/21/2013 PENTA
6 CHLARA 4,3 TH 9/23/2013 PENTA
7 CHLOE 3 TH 12/22/2014 PENTA
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
TERI
RENG
Kelurahan :
RT/RW RT 1

Tanggal Imunisasi
NO TELP. KET
1 6
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : Kelurahan :
Tanggal : 12/15/2017 RT/RW
Nama Sekolah/PT : ANGGREK II
Tanggal Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK
0
1 GLENN 14 TH 5/17/2003 TD
2 PRISKILA 5,4 TH 8/13/2012 DT
3 ABIGAEL 4,10 TH 2/23/2013 PENTA
4 DIANA 2 TH 12/14/2015 PENTA
5 APRILIA 3,8 TH 4/8/2014 PENTA
6 MIKHAILA 3,7 TH 5/22/2014 PENTA
7 QUITTARA 6 TH 12/17/2011 DT
8 DIVINO 8 TH 3/14/2009 TD
9 MARK J. 5,5 TH 7/1/2012 DT
10 SHEVA 1,8 TH 4/4/2016 PENTA
11 RAQUELLA 15 TH 6/26/2002 TD
12 MIKA 11 TH 4/20/2006 TD
13 KATRINA 16 TH 8/31/2001 TD
14 QUINSLER 7 TH 4/5/2010
15 GRACE 9 TH 1/22/2008 TD
16 NICOLLA 3,2 TH 10/7/2014 PENTA
17 CONNY 15 TH 11/6/2002 TD
18 PRICILA 17 TH 11/30/2000 TD
19 BELVANIA 2,1 TH 11/24/2015 PENTA
20 SHELIN N 1,6 TH 6/10/2016 PENTA
21 VALEN 15 TH 2/5/2002 TD
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
TERI
RENG
Kelurahan :
RT/RW RT 2

Tanggal Imunisasi
NO TELP. KET
1 6

BARU VAKSIN
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : Kelurahan :
Tanggal : 15/12/2017 RT/RW :
Nama Sekolah/PT : POSYANDU ANGGREK II
Tanggal Imunisa
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK
0
1 MARIA 8 TH 6/11/2009 TD
2 BRIZELDA 10 TH 5/11/2007 TD
3 RENOCH 17 TH 6/5/2000 TD
4 MARIA FABIOLA 14 TH 2/11/2003 TD
5 JOSE RENOTO 1,6 TH 6/10/2016 PENTA
6 TALIA 5,5 TH 7/20/2012 DT
7 VINO 8 TH 1/21/2009 TD
8 ANZEL 10 TH 11/30/2007 TD
9 ROBERTUS 9 TH 2/2/2008 TD
10 RONALDO 3, 4 TH 8/12/2014 PENTA
11 JHONS 9 TH 12/10/2008 TD
12 JUNIOR 10 TH 4/19/2007 TD
13 ANJELO 15 TH 1/3/2002 TD
14 MELLODI 6,8 TH 4/11/2011 DT
15 DOMINIC 4,10 TH 2/26/2013 PENTA
16 FIDE 6,5 TH 7/22/2011 DT
17 SABIRA R 9 TH 9/16/2008 TD
18 DENNIS R 12 TH 11/22/2005 TD
19 KENNETH 9 TH 8/21/2008 TD
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
RI
NG
ahan :
W : RT 6

Tanggal Imunisasi
NO TELP. KET
1 6
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : Kelurahan :
Tanggal : 12/15/2017 RT/RW :
Nama Sekolah/PT : POSYANDU ANGGREK II
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK

1 DEVANIA 4,7 TH 5/5/2013

2 BRIAN M 15 TH 2/11/2002
3 ZEQWIL 1,2 TH 10/22/2016
4 FRISCO 16 TH 11/29/2001
5 MEGGIE 13 TH 11/15/2004
6 JACQUELINE 11 TH 3/20/2006
7 NADINE 15 TH 5/7/2002
8 KIMBIRLY 9 TH 5/8/2008
9 FULVIAN 7 TH
10 WAODE 5 TH 9/24/2012
11 AKBAR 2,9 TH 3/26/2015
12 LAODE A 10 TH 8/24/2007
13 CHRISTO W 9 TH 10/8/2008
14 CLARISSA 18 TH 9/27/1999
15 JONSJIO 2,6 TH 6/19/2015
16 JENDDER 9 TH 4/6/2008
17 NADIA 11 TH 2/22/2006
18 MONALISA 6,5 TH 7/18/2011 8-Jul
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
RI DIFTERI
NGKARENG
Kelurahan :
RT/RW : RT 7&8

Tanggal Imunisasi
NO TELP. KET
0 1 6
PENTA
TD
PENTA
TD
TD
TD
TD
TD
TD
DT
PENTA
TD
TD
TD
PENTA
TD
TD
DT
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas :
Tanggal :15/12/17
Nama Sekolah/PT : POSYANDU ANGGREK II
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK

1 WILEE 5,1 TH 11/30/2012

2 REVINA RIZKIA 7 TH 7/5/2010
3 MARIA NATALIA 2 TH 12/12/2015
4 DAFFA 2,5 TH 7/29/2015
5 ADRIELA 1,4 TH 8/16/2016
6 MARTHA 14 TH 11/6/2003
7 RIVANDI 4,6 TH 6/14/2013 RT 11/7
8 HENNY 17 TH 8/9/2000 RT 13/7
9 TASYA 6 TH 12/5/2011 RT 12/7
10 VIKO 5,5 TH 7/3/2012 RT 13/7
11 KEITHARO 8 TH 4/6/2009 JL. AKIK
12 LYCAEL 13 TH 1/2/2004 NILAM 30
13 MERRYL 11 TH 5/4/2006 NILAM 30
14 YUARITA 1, 8 TH 4/3/2016 P. SEMP
15 GABRIEL P 2,7 TH 5/23/2015 P. SEMP
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
ORI DIFTERI
NGKARENG
Kelurahan :
RT/RW RT 15

Tanggal Imunisasi
NO TELP. KET
0 1 6
DT
TD
PENTA
PENTA
PENTA
TD
PENTA
TD
DT
DT
TD
TD
TD
PENTA
PENTA
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : Kelurahan :
Tanggal 15/12/17 RT/RW :
Nama Sekolah/PT : POSY ANGGREK II
Tanggal Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK
0 1
1 AMMI 14 TH 5/12/2003 TD
2 AMEL 12 TH 8/8/2005 TD
3 AJIB 10 TH 6/8/2007 TD
4 JESSIKA 6 TH 14/07/2011 DT
5 SABRINA 13 TH 11/9/2004 TD
6 STEVANI 17 TH 27/09/2000 TD
7 TASYA 10 TH 14/07/2007 TD
8 MIRNA 9 TH 10/3/2008 TD
9 MEISA 14 TH 18/05/2003 TD
10 CARLOTE 13 TH 17/10/2004 TD
11 EZRA 6 TH 29/11/2011 DT
12 MALVIN 3, 1 TH 29/11/2014 PENTA
13 BROKLYN 5,2 TH 31/10/2012 DT
14 EVANJELY 3,2 TH 4/10/2014 PENTA
15 MAUREN 3,9 TH 22/03/2014 PENTA
16MORISSON 2,9 TH 14/03/2015 PENTA
17FLORENSIA 2,9 TH 2/3/2015 PENTA
18 BRENDEN 12 TH 22/10/2005 TD
19 CAROLINE 3,2 TH 2/10/2014 PENTA
20
ALDEN MILAN 1,2 TH 1/10/2016 PENTA
21 JAHIELKA 1,11 TH 21/01/2016 PENTA
22 MARCO 6,9 TH 29/03/2011 DT
23SEAN G. M 1, 10 TH 27/2/2016 PENTA
24ANASTASIA 5,1 TH 29/11/2012 DT
25 WAHYUDI 3,1 TH 30/11/2014 PENTA
26 PRICILLYA 11 TH 29/11/2006 TD
27 JOSUA 9 TH 24/03/2008 TD
28 JENNE 14 TH 28/10/2003 TD
29 MAUDY 6,9 TH 14/03/2011 DT
30 DAVID 13 TH 8/8/2004 TD
31 ROBERTO 16 TH 3/6/2001 TD
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
 RT 3/7

nggal Imunisasi
NO TELP. KET
6
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : Kelurahan :
Tanggal 15/12/17 RT/RW :
Nama Sekolah/PT : POSY ANGGREK II
Tanggal Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK
0 1
1ARCHELUS D 1,3 TH 4/9/2016 PENTA
2JEHOVAH R 3,10 TH 23/02/2014 PENTA
3 OLIVIA 3,7 TH 21/05/2014 PENTA
4 KENED 7, 6 TH 8/6/2010 TD
5 HAIDAN 7,3 TH 3/9/2010 TD
6NATARIA B 5 TH 4/12/2012 DT
7 HAMSLEY 11 TH 3/6/2006 TD
8 SHANE 1, 7 TH 3/5/2016 PENTA
9 KENZO 1,3 TH 23/09/2016 PENTA
10 KENAN 1 TH 19/12/2016 PENTA
11 ANDARA 9 TH 19/09/2008 TD
12 GERALD 5,6 TH 27/06/2002 DT
13 JAWEL 3, 6 TH 7/6/2014 PENTA
14 ALVIANO 5,1 TH 3/11/2012 DT
15 LETICIA L 2,7 TH 30/05/2015 PENTA
16 KENZIE 4,6 TH 12/6/2013 PENTA
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
G

RT 4/7

nggal Imunisasi
NO TELP. KET
6
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : Kelurahan :
Tanggal 15/12/17 RT/RW : RT 5/7
Nama Sekolah/PT : POSY ANGGREK II
Tanggal Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK
0 1 6
1 KELLY 8 TH 11/8/2009 TD
2 VALEN 15 TH 25/4/2002 TD
3 BIMO 5,9 TH 13/03/2012 DT
4 ENRIQUE 6,10 TH 7/2/2011 DT
D
5 IRDA OLIVIA 13 TH 30/10/2004 TD
6 REVAN 12 TH 17/12/2005 TD
7 ABIGAIL 3,3 TH 22/09/2014 PENTA
8 RUBEN 8 TH 12/9/2009 TD
9 LINTANG 2,10 TH 22/02/2015 PENTA
10 QUIQSY 8 TH 10/10/2009 TD
11 IMANUEL 1,11 TH 12/1/2016 PENTA
12 VINA 16 TH 18/04/2001 TD
13 EVANDER 5 TH 7/12/2012 DT
14ABRAHAM 5,10 TH 26/02/2012 DT
15 SHAKIRA 13 TH 8/3/2004 TD
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
NO TELP. KET