FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI

PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG Kelurahan

Puskesmas : KKA : KKA
Tanggal : 23 Desember 2017 RT/RW : 01/06
Nama Sekolah/PT : Posyandu Puspa Indah 1
Tanggal Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK 0 1 6 NO TELP. KET
1 Gani 12 16 Maret 2005 01/06 Td
2 Ijul 13 20 April 2004 01/06 Td
3 Abdurohman 4 30 Desember 2013 01/06 Pentabio
4 Nizar 1 12 Desember 2016 01/06 Pentabio
5 Fatih 2 26 Oktober 2015 01/06 Pentabio
6 Gyska R 13 3 November 2004 01/06 Td
7 Aril 14 7 Februari 2003 01/06 Td
8 Alif 16 8 Oktober 2001 01/06 Td
9 Andika 14 8 Juli 2003 01/06 Td
10 Rafliyandy PR 15 16 September 2002 01/06 Td
11 Arga 6 3 Mei 2011 01/06 DT
12 Anang 4 28 Februari 2013 01/06 Pentabio
13 Dina PML 17 20 Februari 2000 01/06 Td
14 Tyara Ramandha R 17 16 Desember 2000 01/06 Td
FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG Kelurahan
Puskesmas : KKA : KKA
Tanggal : 23 Desember 2017 RT/RW : 02/06
Nama Sekolah/PT : Posyandu Puspa Indah 1
Tanggal Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK 0 1 6 NO TELP. KET
1 Nayla 4 31 Mei 2013 02/06 Pentabio
2 Naura 1 28 April 2016 02/06 Pentabio
3 Ayuk Angraena 17 27 Juni 2000 02/06 Td
FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : KKA
Tanggal : 23 Desember 2017
Nama Sekolah/PT : Posyandu Puspa Indah 1

No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK

1 Kenzi 5 10 Oktober 2012 03/06
2 Alfiansah 10 31 Juli 2007 03/06
3 Junior 3 12 Juni 2014 03/06
4 Sartika 9 26 April 2008 03/06
5 Putri 18 24 Juli 1999 03/06
6 Wadda 3 18 November 2014 03/06
7 Aska 5 1 Agustus 2012 03/06
8 Hanapi 2 20 Maret 2015 03/06
9 Alip Paradila 16 2 Juni 2001 03/06
10 Iza 5 29 September 2012 03/06
11 Alfar 3 2014 03/06
12 Zahra 4 20 September 2013 03/06
13 Zaki 3 1 September 2014 03/06
14 Raisa 5 14 Februari 2012 03/06
15 M. Kenzio 4 2 Februari 2013 03/06
16 Puan Maharani 5 29 Maret 2012 03/06
17 Sindi 19 11 November 1998 03/06
18 Kinara 5 15 Juli 2012 03/06
19 Amiroh F 6 7 September 2011 03/06
20 Nur Choirunisa 1 24 September 2016 03/06
21 M Lingga 2 8 Juli 2015 03/06
22 Aliando 4 17 Maret 2013 03/06
23 Evelin 4 26 Juli 2013 03/06
24 Saafia AP 1 24 Februari 2016 03/06
25 Alfito 3 5 September 2014 03/06
26 M. Rizky 5 19 Desember 2012 03/06
27 Zahro 3 28 Februari 2014 03/06
28 Abi 16 5 Juli 2001 03/06
29 Hanan 3 6 Desember 2014 03/06
30 Faris 18 17 Juni 1999 03/06
31 Siti Nur Habibah 3 26 Oktober 2014 03/06
32 Chika Fatiha 15 2 Juli 2002 03/06
33 Tyara 4 6 Desember 2013 03/06
34 Bilqis 6 28 September 2011 03/06
35 M. Ihya 3 31 Desember 2014 03/06
36 Zaki 5 28 September 2012 03/06
37 M. Salman 4 22 Agustus 2013 03/06
38 Edina 4 5 Agustus 2013 03/06
39 Hilal A. 5 16 Agustus 2012 03/06
40 Prabu Sadewo 15 8 Mei 2002 03/06
41 Malika KR 1 24 Januari 2016 03/06
42 Segara 3 5 September 2014 03/06
Kelurahan
: KKA
RT/RW : 03/06

Tanggal Imunisasi
0 1 6 NO TELP. KET
DT
Td
Pentabio
Td
Td
Pentabio
DT
Pentabio
Td
DT
Pentabio
Pentabio
Pentabio
DT
Pentabio
DT
Td
DT
DT
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Pentabio
DT
Sakit
Td
Pentabio
Td
Pentabio
Td
Pentabio
DT
Pentabio
DT
Pentabio
Pentabio
DT
Td
Sakit
Pentabio
FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG

Kelurahan
Puskesmas : KKA ::
Tanggal : 23 Desember 2017 04/06
Nama Sekolah/PT : Posyandu Puspa Indah 1 Tanggal
Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat 0 KET
1 Askanaya 2 25 Juli 2015 04 / 06 Pentabio
2 Cahaya 4 15 Juli 2013 04 / 06 Pentabio
3 Habibah 6 3 Mei 2011 04 / 06 DT
4 Kirana 1 15 Desember 2016 04 / 06 Pentabio
5 Farabi 14 19 November 2003 04 / 06 Td
6 Haikal Ozora 1 25 Juni 2016 04 / 06 Pentabio
7 Alfaro 3 22 Oktober 2014 04 / 06 Pentabio
8 Arkan 1 9 Desember 2016 04 / 06 Pentabio
9 Asraf 1 28 April 2016 04 / 06 Pentabio
10 Aska 3 14 November 2014 04 / 06 Pentabio
11 Almira 4 27 Mei 2013 04 / 06 Pentabio
12 Tantri 4 28 Maret 2013 04 / 06 Pentabio
13 Arfan 1 4 Mei 2016 04 / 06 Pentabio
14 Darel 4 12 Januari 2013 04 / 06 Pentabio
15 Abizar 3 21 Juli 2014 04 / 06 Pentabio
16 Erlita 2 30 Agustus 2015 04 / 06 Pentabio
17 Gilang Ramadan 4 22 Juli 2013 04 / 06 Pentabio
18 M. Ibrahim 1 16 November 2016 04 / 06 Pentabio
19 Aulia 4 29 Maret 2013 04 / 06 Pentabio
20 Malala 1 29 Agustus 2016 04 / 06 Pentabio
21 Maharani 8 13 Januari 2009 04 / 06 Td
22 Oktafia Lintang 14 15 Oktober 2003 04 / 06 Td
23 M. Abimanyu 2 30 Januari 2015 04 / 06 Pentabio
24 Afis 3 16 April 2014 04 / 06 Pentabio
25 Trisna Sri M 4 7 April 2013 04 / 06 Pentabio
26 Nuraida 2 7 November 2015 04 / 06 Pentabio
27 M. Azam Bilah 2 18 Agustus 2015 04 / 06 Pentabio
28 Putra 3 25 September 2014 04 / 06 Pentabio
29 Kinara 1 20 September 2016 04 / 06 Pentabio
30 Abdilah S 5 31 Agustus 2012 04 / 06 DT
31 Ica Yulianti 5 1 Juni 2012 04 / 06 DT
32 Asifa Salsabila 3 30 Maret 2014 04 / 06 Pentabio
33 Aldi Maulana 17 6 Agustus 2000 04 / 06 Td
FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : KKA
Tanggal : 23 Desember 2017
Nama Sekolah/PT : Posyandu Puspa Indah 1

No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK

1 Melinda 7 29 November 2010 05/06
2 Adelia 3 6 Agustus 2014 05/06
3 Alika 2 4 Agustus 2015 05/06
4 Akbar Alfarizi 2 25 Januari 2015 05/06
5 Wardah S 10 9 September 2007 05/06
6 Adeefia 6 17 September 2011 05/06
7 Aliyah 5 10 Juli 2012 05/06
8 Imanuel 3 14 Agustus 2014 05/06
9 Farid 2 19 Desember 2015 05/06
10 Lina T 1 28 September 2016 05/06
11 Adelia 3 29 November 2014 05/06
12 Safa 6 26 Mei 2011 05/06
13 Gading R.D.S 5 27 September 2012 05/06
14 Rizky P 5 8 Oktober 2012 05/06
15 Asifa Nur Aulia N 5 18 Oktober 2012 05/06
16 Akhdan 1 29 Januari 2016 05/06
17 Bagas 3 6 Mei 2014 05/06
18 Aska 2 24 April 2015 05/06
19 Nazwa 10 2 September 2007 05/06
20 Edward Janes 3 9 Desember 2014 05/06
21 Putri 4 2013 05/06
Kelurahan
: KKA
RT/RW : 05/06

Tanggal Imunisasi
0 1 6 NO TELP. KET
Td
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Td
DT
DT
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Pentabio
DT
DT
DT
DT
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Td
Pentabio
Pentabio
FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : KKA
Tanggal : 23 Desember 2017
Nama Sekolah/PT : Posyandu Puspa Indah 1

No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK

1 Arif Prasetyo 8 26 Januari 2009 06/06
2 Amberly Z 5 17 Mei 2012 06/06
3 Asila Maura 1 14 Juni 2016 06/06
4 Nabila S 12 12 November 2005 06/06
5 Shaila 2 7 Juli 2015 06/06
6 Abizam 1 25 Juli 2016 06/06
7 Aylina Sheril 3 29 Desember 2014 06/06
8 Rahayu 15 22 Oktober 2002 06/06
9 Rintan 16 15 April 2001 06/06
10 Laila 13 24 April 2004 06/06
11 Puput 16 9 Mei 2001 06/06
12 Ainaya 1 8 Januari 2016 06/06
13 Akbar Maulana 5 20 Oktober 2012 06/06
14 Wiwit 3 1 Januari 2014 06/06
15 Latipah 2 2 Februari 2015 06/06
16 Putra Aji 5 16 Desember 2012 06/06
17 Kalista 18 11 September 1999 06/06
18 Mutiara Bening 3 1 Juni 2014 06/06
19 M. Kafi 1 23 Juni 2016 06/06
20 M. Gafin 6 1 Desember 2011 06/06
21 M. Arsyad 4 25 September 2013 06/06
22 Aurelio 1 5 Juni 2016 06/06
23 M. Amirul 3 19 Mei 2014 06/06
24 Rehan 1 7 Mei 2016 06/06
25 Fikri A 10 30 Oktober 2007 06/06
Kelurahan
: KKA
RT/RW : 06/06

Tanggal Imunisasi
0 1 6 NO TELP. KET
Td
DT
Pentabio
Td
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Td
Td
Td
Td
Pentabio
DT
Pentabio
Pentabio
DT
Td
Pentabio
Pentabio
DT
Pentabio
Sakit
Pentabio
Pentabio
Td
FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : KKA
Tanggal : 23 Desember 2017
Nama Sekolah/PT : Posyandu Puspa Indah 1

No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK

1 Barkah 4 20 April 2013 07/06
2 Aiyah 4 31 Juli 2013 07/06
3 Marina 13 31 Maret 2004 07/06
4 Afriliani 3 4 April 2014 07/06
5 Cantika 1 2016 07/06
6 Haikal 5 17 Agustus 2012 07/06
7 M. Dirga Riza 4 17 Februari 2013 07/06
8 Balkis 4 2 Juni 2013 07/06
9 Nizam 2 2 Maret 2015 07/06
10 Anggun 17 20 Januari 2000 07/06
11 Rafa S 4 11 November 2013 07/06
12 Nazla Adifa 2 24 November 2015 07/06
13 Anandya SF 6 3 Agustus 2011 07/06
14 Asifa 5 2012 07/06
15 Bima 7 21 April 2010 07/06
16 Nayla 3 22 September 2014 07/06
17 M. Farhan F. 4 4 Oktober 2013 07/06
18 M. Alfian 4 17 Februari 2013 07/06
19 Nadira 3 25 Agustus 2014 07/06
20 Jeremy 2 12 Januari 2015 07/06
21 Sherin 3 13 September 2014 07/06
22 Alfina 5 27 Januari 2012 07/06
23 Januar 11 12 Januari 2006 07/06
24 Aqila 4 23 November 2013 07/06
25 Ferlita 1 8 Februari 2016 07/06
Kelurahan
: KKA
RT/RW : 07/06

Tanggal Imunisasi
0 1 6 NO TELP. KET
Pentabio
Pentabio
Td
Pentabio
Pentabio
DT
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Td
Pentabio
Pentabio
DT
DT
Td
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Sakit
DT
Td
Pentabio
Pentabio
FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : KKA
Tanggal : 23 Desember 2017
Nama Sekolah/PT : Posyandu Puspa Indah 1

No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK

1 Asep Nurholis 12 29 Mei 2005 08 / 06
2 Asih 16 16 Juni 2001 08 / 06
3 Febi 8 1 Februari 2009 08 / 06
4 Adeera 2 30 Mei 2015 08 / 06
5 Alika P 2 24 Januari 2015 08 / 06
6 Hani 14 26 April 2003 08 / 06
7 Kartika Putri 3 21 April 2014 08 / 06
8 Faza 6 18 April 2011 08 / 06
9 Vidia 5 30 Agustus 2012 08 / 06
10 Kelvin 3 3 Mei 2014 08 / 06
11 Gustav 9 23 Juni 2008 08 / 06
12 Agnes 10 8 Januari 2007 08 / 06
13 Gladis 4 4 September 2013 08 / 06
14 Fatin 1 27 Januari 2016 08 / 06
15 Avika 2 15 Juli 2015 08 / 06
16 Asafa Marwah 4 15 Agustus 2013 08 / 06
17 Rasyid 4 21 Mei 2013 08 / 06
18 M. Keanu 4 17 Desember 2013 08 / 06
Kelurahan
: KKA
RT/RW : 08/06

Tanggal Imunisasi
0 1 6 NO TELP. KET
Td
Td
Td
Pentabio
Pentabio
Td
Pentabio
DT
DT
Pentabio
Td
Td
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Pentabio
Pentabio
FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : KKA
Tanggal : 23 Desember 2017
Nama Sekolah/PT : Posyandu Puspa Indah 1

No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK

1 Alisha 4 16 April 2013 09/06
2 Adristi A 5 20 Januari 2012 09/06
3 Fitri 14 30 November 2003 09/06
4 Arya Handika 11 27 Desember 2006 09/06
5 Fahri 8 2 Februari 2009 09/06
Kelurahan
: KKA
RT/RW : 09/06

Tanggal Imunisasi
0 1 6 NO TELP. KET
Pentabio
DT
Td
Td
Td
FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : KKA
Tanggal : 23 Desember 2017
Nama Sekolah/PT : Posyandu Puspa Indah 1

No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK

1 Lailatul F 1 27 Juni 2016 12/06
Kelurahan
: KKA
RT/RW : 12/06

Tanggal Imunisasi
0 1 6 NO TELP. KET
Pentabio
FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : KKA
Tanggal : 23 Desember 2017
Nama Sekolah/PT : Posyandu Puspa Indah 1

No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK

1 Kayla 3 15 April 2014 12/03
2 Arul 11 27 Agustus 2006 01/03
3 Ravaza AM 4 24 April 2013 01/03
4 Bintang 3 20 Oktober 2014 12/03
5 Risca Putri Ayu 5 31 Mei 2012 07/02
6 Rini 18 19 Mei 1999 06/01
7 Zahra 8 19 Januari 2009 01/03
8 Nalini 1 25 Januari 2016 13/03
9 Vanisa 16 7 Agustus 2001 14/03
10 Deano 4 4 Januari 2013 14/03
11 Kenatan 6 4 Juni 2011 14/03
12 Putri Nurul N 17 14 November 2000 06/04
13 Lisa Ariyanto 2 6 Juni 2015 06/03
14 Hanifah 18 14 Februari 1999 01/03
Kelurahan
: KKA
RT/RW :

Tanggal Imunisasi
0 1 6 NO TELP. KET
Pentabio
Td
Pentabio
Pentabio
DT
Td
Td
Sakit
Td
Pentabio
DT
Td
Pentabio
Td