LAPORAN HASIL OUT BREAK RESPONSE IMMUNIZATION (ORI)

TINGKAT PROVINSI DKI JAKARTA

PUSKESMAS : DURI KOSAMBI 1

BULAN/TAHUN : DESEMBER 2017
TANGGAL :

SASARAN CAKUPAN CAKUPA CAKUPAN CAKUPAN PEMAKAIAN VA

N
TOTAL VAKSIN DPTHIB VAKSIN Dt
SASARAN 5 SASARAN >7 SASARA
NO TANGGAL POS/SD/SMP/SMA/PT 1 TAHUN - JUML TAHUN - 7 JU TAHUN - 19
< 5 th % N 1-19 JUML % DITE DIPA
AH TAHUN ML % TAHUN JUMLAH % AH DITERI DIPA
RIM KAI SISA MA KAI SISA
TAHUN AH THN
A
11/12/2017 Cengkareng Timur 8,381 3752 17955 30088
Cengkareng Barat 1 3,525 89 1775 8230 290 13529 89 89
Cengkareng Barat 2 3,021 1499 7076 11597
Kapuk 1 9,142 4084 19723 32949
Kapuk 2 6,168 2757 13299 22224
Duri kosambi 1 4,001 155 1846 82 9845 10 15693 247 31 31 - 15 9 6
Duri kosambi 2 3,934 1815 9680 15428
Rawa Buaya 6,726 3135 14688 24549
Kedaung Kali angke 3,453 1551 7454 12458
PKM kec. Cengkareng 48,351 22214 107950 178515
PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK
VAKSIN Td ALAT SUNTIK 0,5 ml SAFETY BOX

DITERI DIPAK DITERI DIPAK DITERI DIPAK

AI SISA MA SISA SISA
MA AI MA AI

4 1 3 300 247 53 3 3 -

Jakarta, Desember 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA

dr.Koesmedi Priharto, Sp.OT, M.Kes

NIP : 1958080701987031007
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas :
Tanggal :
Nama Sekolah/PT :
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
TAN DAN ORI DIFTERI
AMATAN CENGKARENG
Kelurahan :
RT/RW :

Tanggal Imunisasi
NIK NO TELP. KET
0 1 6
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : Kelurahan :
Tanggal 12/16/2017 RT/RW RT 1
Nama Se
HARAPAN BUNDA 1
Tanggal Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK NO TELP. KET
0 1 6
1 MALIKA 2,6TH 6/4/2015 PENTA
2 YANTI 17 TH 5/17/2000 TD
3 AFIFAH 3,4 TH 8/31/2014 SAKIT
4 RAFA 1,4 TH 8/21/2016 SAKIT
5 AFIKAH 5,11 TH 1/13/2012 DT
6 TRIARAHAYU 4,6 TH 6/27/2013 PENTA
7 HAYLA 2,7 TH 5/23/2015 PENTA
8 AQILA SATRIYO 3,2 TH 10/3/2014 SAKIT
9 TALITA 2,9 TH 3/23/2015 PENTA
10 NAJWA SAKIT
11 RIVALDIANSYAH 2 TH 12/22/2015 SAKIT
12 ANISAH 5,2 TH 10/31/2012 SAKIT
13 ALISA 2,10 TH 2/25/2015 PENTA
14 NESYA 4,7 TH 5/19/2013 PENTA
15 BINTANG 5,9 TH 3/13/2012 DT
16 DAVIAN 4,1 TH 11/21/2013 SAKIT
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : Kelurahan :
Tanggal 12/16/2017 RT/RW RT 3
Nama HARAPAN
S BUNDA 1
Tanggal Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK NO TELP. KET
0 1 6
1 SELLI ANJANI 15 TH 3/15/2002 TD
2 SAFINA CINTA 1, 9 TH 3/2/2016 SAKIT
3 AZAM 3,4 TH 8/1/2014 SAKIT
4 IDLAN 3, 1TH 11/2/2014 SAKIT
5 EVA SEPTIANI 17 TH 10/24/2000 TD
6 DEVI MANDASAR 2,3 TH 9/8/2015 PENTA
7 DARMI 17 TH 6/10/2000 TD
8 AFIKA HILIANI 5,1 TH 11/9/2012 SAKIT
9 M. ALKAM 5,7 TH 5/7/2012 DT
10 M. ABDAN 2,10 TH 2/25/2015 PENTA
11 ALIYA KHOIRUNISA 2,7 TH 5/9/2015 PENTA
12 SAQILA 2,4 TH 8/19/2015 PENTA
13 SITI MUSTIROH 4,6 TH 6/22/2013 PENTA
14 MADA 6,2 TH 10/23/2011 DT
15 ZAKI 6 TH 12/16/2011 DT
16 ALEISHA ZAHRA DT
17 ZAHRA 5,1 TH 11/15/2012 DT
18 PUTRI ANISAH 17 TH 6/16/2000 TD
19 ATNA GIBRAN 3,5 TH 7/19/2014 PENTA
20 SANFIRA 2,2 TH 10/18/2015 SAKIT
21 GIAN 3,1 TH 11/2/2014 PENTA
22 AYUB 3,11 TH 1/8/2014 PENTA
23 LOLA VABIOLA 16 TH 5/18/2001 TD
24 ISNAINI 14 TH 11/6/2003 PENTA
25 RIKA W 18 TH 4/6/1999 TD
26 IQBAL 16 TH 4/30/2001 TD
27 AJI SAPUTRA 17 TH 3/16/2000 TD
28 ANGGIT 16 TH 1/3/2001 TD
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : Kelurahan :
Tanggal 12/16/2017 RT/RW RT 4
Nama HARAPAN
S BUNDA 1
Tanggal Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK NO TELP. KET
0 1 6
1 ZIDAN DT
2 ANI 17 TH 3/16/2000 TD
3 MILA 17 TH 5/17/2000 TD
4 FIASOTWATULH 17 TH 7/27/2000 TD
5 AI SAADAH 17 TH 7/16/2000 TD
6 AQILA INDRAWAN 6, 9 TH 3/30/2011 DT
7 INTAN 10 TH 2/7/2007 TD
8 RAYYA ARIANTI 4,4 TH 8/8/2013 PENTA
9 BAGAS 4,9 TH 3/3/2013 PENTA
10 SAMUEL 2,3 TH 9/21/2015 PENTA
11 ELLANG SAGAR 4,4 TH 8/19/2013 SAKIT
12 ARGA 4,9 TH 3/22/2013 PENTA
13 MARSYA TD
14 ADITYA ALFA 1,11 TH 1/18/2016 SAKIT
15 ALBAR 6,11 TH 1/6/2011 DT
16 SORAYA 9 TH 3/8/2008 TD
17 HISIAM 14 TH 7/1/2003 TD
18 LATIPAH 18 TH 3/10/1999 TD
19 RENIDISYAH 14 TH 4/13/2003 TD
20 JAILANI 16 TH 1/29/2001 TD
21 ENDAH S 17 TH 6/18/2000 TD
22 LUTFIAH 18 TH 3/16/1999 TD
23 FAUZIAH 18 TH 3/21/1999 TD
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : Kelurahan :
Tanggal 12/16/2017 RT/RW RT 5
Nama Se
HARAPAN BUNDA 1
Tanggal Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK NO TELP. KET
0 1 6
1 ILHAMSYAH 2,8 TH 4/5/2015 SAKIT
2 TRISNAWALI 7, 7 TH 5/4/2010 DT
3 SITI 4,6 TH 6/10/2013 PENTA
4 RENOLI 6, 11 TH 1/3/2011 DT
5 SRI NURHAYATI 4,2 TH 10/8/2013 SAKIT
6 AFKAR 2,7 TH 5/20/2015 SAKIT
7 RAFA ARKANA 1,4 TH 8/28/2016 SAKIT
8 IRFAN 13 TH 11/17/2004 TD
9 RAKA ARVARO 5,7 TH 5/4/2012 SAKIT
10 RIAN 14 TH 1/9/2003 TD
11 RAFLI KABUR
12 AHMAD YANI 14 TH 9/26/2003 TD
13 NANDA 14 TH 11/1/2003 TD
14 JIBRAN SAPUTRA 2 TH 12/11/2015 PENTA
15 M. NUR SAPUTRA 14 TH 11/5/2003 TD
16 FATIR 3,4 TH 8/5/2014 SUNAT
17 AZAT 2,4 TH 8/8/2015 PENTA
18 FATMAWATI 17 TH 6/15/2000 TD
19 MUSLIHAH 17 TH 11/15/2000 TD
20 RENDY 1,1 TH 11/18/2016 PENTA
21 ASRAF 1,9 TH 3/4/2016 PENTA
22 SELA 6 TH 12/16/2011 DT
23 FAIZ SAKIT
24 FITRI 14 TH 1/30/2003 TD
25 ARKAN 2,3 TH 9/9/2015 PENTA
26 NAUFAL 3,2 TH 10/2/2013 PENTA
27 MAHARANI 2 TH 12/23/2015 PENTA
28 AURA 5,6 TH 6/4/2012 DT
29 AFIQA 3,8 TH 4/17/2014 PENTA
30 WIDIA 19 TH 7/17/1998 TD
31 WISNU 2,8 TH 4/2/2015 PENTA
32 GINA 18 TH 4/13/1999 TD
33 KEYLA 4,11 TH 1/7/2013 PENTA
34 GALANG SYIFA 17 TH 11/25/2000 TD
35 AISYAH A P 1,11 TH 1/4/2016 PENTA
36 CLARA 3,11 TH 1/17/2014 PENTA
37 ANDIKA MULYANA 5,6 TH 6/26/2011 SAKIT
38 ANDRE LESTARI 18 TH 11/20/1999 TD
39 ANISA 5 TH 12/1/2012 DT
40 AFFAN BAQIR 1,8 TH 4/22/2016 PENTA
41 MICHELA 2,2 TH 10/17/2015 PENTA
42 ARFA 2,2 TH 10/23/2015 PENTA
43 INDRIYANI 5,11 TH 1/9/2012 SAKIT
44
45
46
47
48
49
50
 FORM PENCATATAN DAN ORI DIFTERI
PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG
Puskesmas : Kelurahan :
Tanggal : RT/RW :
Nama Sekolah/PT :
Tanggal Imunisasi
No Nama Umur Tanggal lahir Alamat Kelas NIK
0 1 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
NO TELP. KET