Ceklist Pemantauan Orang Dengan Resiko (ODR)

Nama :
Alamat :

Data Dasar
1 Apakah ybs memiliki penyakit komorbid?
Ya Tidak

2 Apakah anggota keluarga memiliki penyakit komorbid?

Ya Tidak

3 Apakah anggota keluarga memiliki riwayat perjalanan dari daerah endemis?

Ya Tidak

Hasi Pemantauan
No Uraian
Ya Tidak
1 Petugas mengecek kartu pemantauan ODR
Bila ada gejala : Kartu pemantauan ODR diparaf oleh tenaga kesehatan,
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
Bila tidak ada gejala : Kartu pemantauan ODR diparaf oleh tenaga
kesehatan

2 Petugas memberikan leaflet dan mengedukasi informasi yang ada di

leaflet kepada keluarga
(Bila sudah menerima informasi, keluarga paraf di kolom keterangan)

3 Petugas menanyakan kepada pasien, apakah ada

keluhan/permasalahan/kendala selama pandemi

4 Petugas memantau kondisi rumah (ventilasi, kebersihan, ketersediaan air

bersih)

5 Petugas menyerahkan masker kain kepada pasien

(Bila sudah menerima masker, pasien paraf di kolom keterangan)

6 Petugas menyerahkan vitamin C 100 mg untuk 1 bulan kepada pasien

(Bila sudah menerima vitamin C, pasien paraf di kolom keterangan)

*Ceklist pemantauan ODR agar dilaporkan kepada .............

.............., .............................
1.
2.
3.
DR)

Hasi Pemantauan
Keterangan
 DATA PASIEN TB
PUSKESMAS WINDUAJI
TAHUN 2020
UMUR
NO NAMA ALAMAT KETERANGAN
L P
1 RAWAN 55 th Keduagung rt 05 / rw 02 Desa Winduaji Kategori 1
2 TAWIB 60 th dk Soka rt 07 / rt 05 Winduaji Kategori 1
3 KARWEN 55 th dk Soka rt 07 / rt 03 Winduaji Kategori 1
4 SURANTO 47 th dk keduagung rt 06 / rw02 Winduaji Kategori 1
5 WADIAH 60 th dk karang nangk rt 01 / 04 Winduaji Kategori 1
6 ABDULLOH AZZAM 24 th dk duku benda rt 06 /rw 05 Winduaji Kategori 1
7 DEWI ASTUTI 24 th dk keser kulon rt 06 /rw 01 Winduaji Kategori 1
8 DAISAH 53 th dk pecikalan rt 08 / rw 04 Winduaji Kategori 2
9 JOHAN SUKARDI 40 th dk keser kulon rt 16 / rw 01 Winduaji Kategori 2
10 DJUMADI 51 th dk Winduaji rt 01 /rw 01 Winduaji Kategori 2
11 RUMINAH 36 th dk keduagung rt 05 / rw 02 Winduaji MDR
12 YULIANINGSIH 30 th Winduaji rt 02 / rw 03 Winduaji MDR
13 HENDRAWAN 27 th dk kedung wungu rt 01 / rw 03 winduaji MDR
14 SUDI HARTONO 39 th dk pedudutan rt 11 / rw 05 winduaji Kategori 1
15 SITI MUASIYAH 38 th dk Lor rt 12 / rw 01 Wanatirta Kategori 1
16 NURAFLIKHA 22 th dk buaran rt 07 / rw 01 Kategori 1
17 HAMDAN SIFAI 20 th dk kedawung rt 11 / rw 03 Kategori 1
18 AYU WANDIRA 17 th dk cegokan rt 03 / 02 Wanatirta Kategori 1
19 DIKI AZMI 22 th dk warung gintung rt 15 / 02 wanatirta Kategori 1
20 SITI SOLIKHA 31 th dk kali salak 14 / 03 wanatirta MDR
21 TRI ,ULYO 20 th dk cigobang rt 09 / 06 kedungoleng Kategori 1
22 TARSO 44 th dk cigobang rt 03 / 06 kedungoleng Kategori 1
23 WAISAH 40 th dk cigobang rt 09 / 06 kedungoleng Kategori 1
24 HASANUDIN 59 th dk karang asem rt 02 / rw 01 kdoleng Kategori 1
25 NARKEM 60 th dk cipanas rt 04 / rw 04 kedungoleng Kategori 1
26 RUMYATI 24 th dk cilancing rt 05 / rw 04 kedungoleng Kategori 1
27 KHUSEN 59 th dk pakujati rt 03 / rw 06 Pakujati Kategori 1
 KEGIATAN LINDUNGI ODR MENUJU KAMPUNG TANGGUNG PUSK
JENIS UMUR
NO NAMA ALAMAT
KELAMIN (TH)
1 Soliha P 32 Krajan Taraban 4/7
2 Sobirin L 46 Dk. Pengasinan Taraban 6/11
3 Eko Suprapto L 31 Dk. Lo Taraban 1/8
4 Masruri L 24 Pengasinan Taraban 3/11
5 Lisna Kusriyati P 23 Pengasinan Taraban 2/3
6 Saeful Aziz L 47 Grengseng Taraban 5/1
7 Suwidno L 31 Dk. Igir Batu Taraban
8 Isna Rahmawati P 25 Pengasinan Taraban 6/4
9 Suryadi L 46 Pengasinan Taraban 3/11
10 Sudur L 51 Dk. Lo Taraban 4/8
11 Lilis Febriyanti P 26 Krajan Taraban 1/7
12 Slamet Riyadi L 19 Grengseng Taraban 4/10
13 M. Kuntoro L 26 Grengseng Taraban 6/1
14 Nisaul Muslimah P 21 Dk. Sayim Paguyangan 3/4
15 Khanifah P 72 Dk. Krajan Pagojengan 4/5
16 Sugeng L 53 Glempang Pagojengan 2/2
17 Supardi L 28 Krajan Pagojengan 8/5
18 Febriani Iftitah P 20 Dk. Krajan Pagojengan 3/5
19 Ina Yuslikha P 42 Dk. Waru Pagojengan 4/4
20 Wasinah P 50 Pekulen Pagojengan 1/6
21 Tika Maisawati P 29 Glempang Pagojengan 5/2
22 Robi L 22 Dk. Krajan Kretek 3/4
23 Mutoharoh P 27 Karang Mangu Kretek
24 Dakrun L 29 Dk. Penisihan Kretek 8/2
25 Kamso L 33 Dk. Lor Kretek 9/3
26 Rohimah P 45 Wargamulya Kretek 7/4
27 Nasiyatul Kharismadita P 29 Kretek 10/3
28 Izam Baehaqi L 19 Dk. Pesanggrahan 2/1
29 Mela Mustika L 16 Dk. Lor Kretek 9/3
30 Aviv Trio L 28 Dk. Cibarut Ragatunjung 8/4
31 Karno L 65 Dk. Legok Ragatunjung 3/1
32 Hendi Saputro L 29 Ragatunjung 6/2
33 A. Nur Sidik L 41 Ragatunjung 1/1
34 Fahmi Idris L 41 Pesawahan Ragatunjung 3/1
35 Nasro L 63 Dk. Menteng Ragatunjung 6/1
36 Saeningsih P 28 Cipetung 1/1
37 Nasobari L 35 Ancik Cilibur 6/5
38 Muslikha P 26 Dk. Ancik Cilibur 7/8
39 Amirudin L 34 Munggangsari Cilibur 5/3
40 Abdul Ghofur L 34 Dk. Pekuncen Cilibur 3/6
41 Toyibah P 41 Ciduo Cilibur 2/2
42 Rusti Uswatuningsih P 38 Kedung Oleng 6/2
43 Trio Malikul Anam L 16 Karang Asem Kd. Oleng
44 Jihan Fitriani P 23 Kalikidang Pandansari 5/3
45 Mae Dwi Ariyati P 14 Dk. Payan Pakujati 4/6
NUJU KAMPUNG TANGGUNG PUSKESMAS PAGUYANGAN
TANGGAL
NO. HP KETERANGAN
KEGIATAN
085217631878/085536885693
-
082313108226/085290601762
082312222423/082322399392
085643107147
082225469413/085865778330
082136022634
082328225450/085293564580
082322431312
082325154887/082121405163
085640697365
085786941817/082324643410
087838192960/083865591059
083136255092
089609778560
085328560744/085643383507
081804771840/087887648757/085228413663
085228409554/082329224348
-
085200421001
085325269388
082324558602
085778639900
081329898439
081325089245/085213313770
082313113927/081388321952
082313062335
085875059963
087717089202/087719373170
081286114213
081298575334/085290958436
082311590229
085229583113
085600415700/085600410700
082136010001
085225590180/08232556543
085200137570
0877877992202/082313018807
082114108266
081215232487
085219494067/082324640114
082325090588/085229433479
088221476136/087837153057
081383748826
-
 JADWAL KUNJUNGAN PASIEN ODR
DALAM RANGKA PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN COVID 19

NO HARI/TANGGAL PETUGAS KETERANGAN

1 Kamis, 9 Juli 2020 Dokter Desa Taraban
Promkes
Kesling
Petugas TB
Bidan Desa
Babinsa
Bhabinkamtibmas
2 Sabtu, 11 Juli 2020 Dokter Desa Pagojengan
Promkes
Kesling
Petugas TB
Bidan Desa
Babinsa
Bhabinkamtibmas
3 Selasa, 14 Juli 2020 Dokter Desa Kretek
Promkes
Kesling
Petugas TB
Bidan Desa
Babinsa
Bhabinkamtibmas
4 Rabu, 15 Juli 2020 Dokter Desa Ragatunjung
Promkes
Kesling
Petugas TB
Bidan Desa
Babinsa
Bhabinkamtibmas
5 Kamis, 16 Juli 2020 Dokter Desa Cilibur
Promkes
Kesling
Petugas TB
Bidan Desa
Babinsa
Bhabinkamtibmas
6 Jum'at, 17 Juli 2020 Dokter Desa Paguyangan
Promkes
Kesling
Petugas TB
Bidan Desa
Babinsa
Bhabinkamtibmas
7 Sabtu, 18 Juli 2020 Dokter Desa Cipetung
Promkes
Kesling
Petugas TB
Bidan Desa
Babinsa
Bhabinkamtibmas