FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SDN-1 Danau Usung

Desa/kelurahan : Puruk Cahu Seberang
Tanggal :
Warna Kuning Jangan di isi.!!!

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama Ibu Alamat
(L/P)

a b c d e f g
1 FADILAH AL ZIKRI 3/7/2013 9 L HELDAWATI DESA DANAU USUNG
2 NOOR PAUZIAH 11/5/2014 7 P RIATI DESA DANAU USUNG
3 SITI FATIMAH ZAHRA 2/18/2015 7 P KAMSIAH DESA DANAU USUNG
4 MEYRA AZARHA PUTRI 5/10/2015 7 P MISBAR DESA DANAU USUNG
5 FITRIYA MAHARANI 12/24/2014 7 L ATUN DESA DANAU USUNG
6 NUR KHALIZA 4/9/2014 8 L NORPIANDA DESA DANAU USUNG
7 ANDA LALISTA RAHMADANI 7/17/2013 8 P LISNAWATI DESA DANAU USUNG
8 SINTA ARDILA 12/20/2013 8 P MISDAWATI DESA DANAU USUNG
9 NOVIANTI MURFIDA AULIA 11/3/2014 7 P TASMIYATI DESA DANAU USUNG
10 CELSHI OLIVIA 12/5/2012 9 P SUSINA SUSANTI DESA DANAU USUNG
11 MOH REFAN SAPUTRA 5/22/2010 12 L MA'NIAH DESA DANAU USUNG
12 RAHMAD NAUFAL 8/5/2011 10 L ENDANG PERMATASARI DESA DANAU USUNG
13 MUHAMMAD YAHYA AL RIDHOANI 1/22/2011 11 L KARIAWATI DESA DANAU USUNG
14 ERVINA 12/10/2010 11 P NORHAYATI DESA DANAU USUNG
15 NASA MALIA AKBAR 10/15/2011 10 P NURMALIA KARMELHA DESA DANAU USUNG
16 VICKY ALFAHREZA 12/25/2012 9 L MISBAR DESA DANAU USUNG
17 RAHMAD AIDIL 11/23/2011 10 L ARMULIANTI DESA DANAU USUNG
18 AHMAD AKMAL KHOLQI 11/6/2012 9 L NURMALIA KARMELHA DESA DANAU USUNG
19 NURUL MUSTAFAH HADI 2/8/2011 11 P SITI RAHMAH DESA DANAU USUNG
20 ILVI 11/10/2013 8 P IRMA DESA DANAU USUNG
21 MUHAMMAD ALFAJRI 1/13/2014 8 L SUMIATI DESA DANAU USUNG
22 SALSABILA MELANI PUTRI 5/1/2013 9 P MASDIANA JL. JEND SUDIRMAN
23 JUNITA TRIYENA SAPUTRI 6/11/2014 8 P SANAWATI DESA DANAU USUNG
24 NISFA NORHIDAYAH 6/14/2014 8 P SITI KHALIFAH Jl. NEGARA
25 MUHAMAD FUZIANOR 5/28/2014 8 L MIRANI MUARA BAKANON
26 FRIZKIFIADIL PARKASA SUSANTO 10/10/2014 7 L YULIANA JL. VETRAN
27 NEILA AUTHARIA 2/13/2015 7 P SONIA Jl. NEGARA DESA DANAU USUNG
28 MOHAMAD DEMION 12/15/2013 8 L DARMIASIH JL. BHAYANGKARA
29 MOHAMAD MAULANA FERDINAN 10/28/2015 6 L DARMIASIH JL. BHAYANGKARA
30 MUHAMAD ALJABIR PAHRUDIN 4/3/2014 8 L MISLAWATI JLN. SUDIRMAN
31 RAJWA AQILAH 3/20/2015 7 P MISNAWATI DESA DANAU USUNG
32 JOHAN BUDI 6/24/2014 8 L YENI LISANAWATI JLN. JEND SUDIRMAN
33 AULIA 4/5/2013 9 P RUSNIA DESA DANAU USUNG
34 122
35 122
36 122
37 122
38 122
39 122
40 122
41 122
42 122
43 122
44 122
45 122
46 122
47 122
48 122
49 122
50 122
51 122
52 122
53 122
54 122
55 122
56 122
57 122
58 122
59 122
60 122
61 122
62 122
63 122
64 122
65 122
66 122
67 122
68 122
69 122
70 122
71 122
72 122
73 122
74 122
75 122
76 122
77 122
78 122
79 122
80 122
81 122
82 122
83 122
84 122
85 122
86 122
87 122
88 122
89 122
90 122
91 122
92 122
93 122
94 122
95 122
96 122
97 122
98 122
99 122
100 122
101 122
102 122
103 122
104 122
105 122
106 122
107 122
108 122
109 122
110 122
111 122
112 122
113 122
114 122
115 122
116 122
117 122
118 122
119 122
120 122
121 122
122 122
123 122
124 122
125 122
126 122
127 122
128 122
129 122
130 122
131 122
132 122
133 122
134 122
135 122
136 122
137 122
138 122
139 122
140 122
141 122
142 122
143 122
144 122
145 122
146 122
147 122
148 122
149 122
150 122
151 122
152 122
153 122
154 122
155 122
156 122
157 122
158 122
159 122
160 122
161 122
162 122
163 122
164 122
165 122
166 122
167 122
168 122
169 122
170 122
171 122
172 122
173 122
174 122
175 122
176 122
177 122
178 122
179 122
180 122
181 122
182 122
183 122
184 122
185 122
186 122
187 122
188 122
189 122
190 122
191 122
192 122
193 122
194 122
195 122
196 122
197 122
198 122
199 122
200 122
201 122
202 122
203 122
204 122
205 122
206 122
207 122
208 122
209 122
210 122
211 122
212 122
213 122
214 122
215 122
216 122
217 122
218 122
219 122
220 122
221 122
222 122
223 122
224 122
225 122
226 122
227 122
228 122
229 122
230 122
231 122
232 122
233 122
234 122
235 122
236 122
237 122
238 122
239 122
240 122
241 122
242 122
243 122
244 122
245 122
246 122
247 122
248 122
249 122
250 122
251 122
252 122
253 122
254 122
255 122
256 122
257 122
258 122
259 122
260 122
261 122
262 122
263 122
264 122
265 122
266 122
267 122
268 122
269 122
270 122
271 122
272 122
273 122
274 122
275 122
276 122
277 122
278 122
279 122
280 122
281 122
282 122
283 122
284 122
 285 122
286 122
287 122
288 122
289 122
290 122
291 122
292 122
293 122
294 122
295 122
296 122
297 122
298 122
299 122
300 122
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela

Jumlah 0 0 0 3.3 3.3

JUMLAH VAKSIN DITERIMA
SISA 0 0 0 -3.3 -3.3
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
* Isislah Jumlah Vaksin Kolom Hijau
CATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas :
Puskesmas : Puruk Cahu Seberang
Kabupaten : Murung Raya
Kuning Jangan di isi.!!!

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0) Ket** (bila anak
mendapatkan dosis
kedua/keetiga/keempat
Campak Rubela
No.Hp NIK Anak NIK Ibu OPV/Penta saat BIAN,
(Ya=1, Tidak=0)
maka tetap dicatat namun
OPV IPV DPT-HB-Hib tidak dimasukkan sebagai
cakupan BIAN)

h i j k l m n
6212010703130003 1
6212014511140002 6212015011850002 1
6212015802150001 6212017010790001 1
0853-1569-1351 6204065005150002 6204065508890007 1
0822-5549-0803 6212015412140002 6212014704960001 1
6212014906140001 6212016112970001 1
6212055707130001 6212055201980001 1
0812-5326-1084 6212016012130001 6212014104780002 1
0822-3711-7414 6201044311140001 6201045104790002 1
0821-5993-1522 6212014512120005 6212014103820003 1
3510092206100002 3510094507840010 1
6212010508110004 6212055905810001 1
6212012201110001 6212016507940001 1
6212015012100001 6212014101920003 1
6212015510110004 6212015605940002 1
6204062512120001 6204065508890007 1
6212012311110002 6212015105890002 1
6212010611120001 6212015605940002 1
6212044802110001 6212046807960001 1
6212011011130003 6212015912960001 1
 6212051301140001 6212054811830001 1
6212015808130001 6212014105780004 1
6212015106140001 6212014110830002 1
6212015406140001 6212016908890001 1
6212042805140001 6212044107950003 1
6212011010140002 6212014506930002 1
0813-4689-0141 6212015302150001 6212014101020003 1
0823-1632-0680 6212011512130005 3516065712810003 1
0823-1632-0681 6212012810150006 3516065712810003 1
6212010304140002 6212015412870003 1
0852-3896-0557 6212016003150002 6212014308940005 1
0813-4830-4644 6212012406140001 6212015903910001 1
6212014504130002 6212015912960001 1
vial) dan logistik yang digunakan

Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

0 33 3.3 1 1
 USIA CAMPAK MR
Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
0 1 32
Total 33
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan : Puruk Cahu Seberang
Puskesmas : Puruk Cahu Seberang
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.)
NO Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela
Jumla
h Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah sasaran % % % % % %
diimu sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran
nisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u
1 SDN-1 Danau Usung 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 1 0.0% 173 32 18.5%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 0 0 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
 Periode :
Nama petugas : 0

Usia 12 -<15 thn

(bagi 5 Prov.)
Campak Rubela Total Sasaran Campak Total dimunisasi Campak Total
Rubella Rubella Cakupan
Jumlah
%
diimunisasi

v w x = l+o+r / l+o+r+u y = m+p+s / m+p+s+v

0.0% 0 173 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0.0%
Nama Provinsi :
Kalimantan Tengah
Nama Kabupaten : Murung Raya
Nama Puskesmas : Puruk Cahu Seberang

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV
Posyandu/Pos Imunisasi
No. lainnya
Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi
digunakan Vaksin

a b c d e f
1 SDN-1 Danau Usung 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

h Kolom yang berwarna!

IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela

Jumlah Vial Indeks Jumlah Jumlah Vial

Pemakaian IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP
digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin

g h i j k l m n
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 33 3.3 10
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 33 3.3 10
 Jumlah Logistik yang digunakan

Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

o p q r s t
3.3 0 33 3.3 1 1

3.3 0 33 3.3 1 1
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN
Nama Provinsi :
Kalimantan Tengah
Nama Kabupaten/Kota : Murung Raya
Isilah Kolom yang berwarna!
OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Nama Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Jumlah Jumlah Vial
diimunisasi digunakan Vaksin digunakan Pemakaian diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
Puruk Cahu Seberang 100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROV
Nama Provinsi :
Kalimantan Tengah

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Kabupaten/Kota
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi digunakan Vaksin digunakan Pemakaian diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
Murung Raya 100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
APITULASI LOGISTIK PROVINSI

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3