FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya SD NEGERI 1 NISAM ANTARA

Desa/kelurahan ALUE DUA
Tanggal 02 JUNI 2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat
(L/P)

a b c d e f g
1 IMAM SADIKIN 10/11/2011 11 TAHUN L MUTIA ALUE DUA
2 WANIRA 15/08/2011 11 TAHUN P BADRIAH ALUE DUA
3 KHAIRUL AZMI 27-09-2016 6 TAHUN L BADRIAH ALUE DUA
4 NURMALINI 1/5/2010 10 TAHUN P MUTIAWATI ALUE DUA
5 RAJIFANDI 11/12/2016 6 TAHUN L ARINA YUSRA ALUE DUA
6 SYAKILA MAHIRA 28-02-2013 9 TAHUN P ABDURRAHMAN ALUE DUA
7 MUHAMMAD HAIKAL 3/8/2012 10 TAHUN L SAUDAH ALUE DUA
8 RAZAMI 18-10-2010 12 TAHUN L ROHANI ALUE DUA
9 MUHAMMAD SYAMWIL 21-09-2011 11 TAHUN L NURBAITI AR ALUE DUA
10 HAURA FARADISA 9/6/2016 6 TAHUN P ASMAUL HUSNA ALUE DUA
11 ZULKARNAINI 19-11-2015 7 TAHUN L RUSMIAH ALUE DUA
12 MUHAMMAD RISKI 15/10/2012 10 TAHUN L RUSMIAH ALUE DUA
13 ARIS MUNANDAR 25/06/2009 13 TAHUN L RUSMIAH ALUE DUA
14 SITI HUMAIRA 31/01/2010 12 TAHUN P RUMIDA ALUE DUA
15 MUHAMMAD ALIEF DAFFA 11/5/2012 10 TAHUN P ASNIDAR ALUE DUA
16 MUHAMMAD KHATAMI 19/06/2010 12 TAHUN L RUWAIDA ALUE DUA
17 MUHAMMAD RAIS ARSYA 16/06/2012 10 TAHUN L ZAKIAH ALUE DUA
18 MAULIZATUL ULFA 14/11/2016 6 TAHUN P SUWAIBAH ALUE DUA
19 ZALFAUZ ZAKIAH 24/01/2014 8 TAHUN P RAHMIATI ALUE DUA
 20 MUHAMMAD MUMTAZ 10/2/2016 6 TAHUN L HALIMATUSSAKDIAH ALUE DUA
21 AJIS MAULANA 1/12/2015 7 TAHUN L WARDIAH ALUE DUA
22 FERI ARISKI 11/7/2012 10 TAHUN L NURLINA AGANI ALUE DUA
23 ZIRA'ATUL NAZIMA 5/1/2015 7 TAHUN P MULYANI AJIDIN ALUE DUA
24 MUHAMMAD AQIL RISQULLA 16/05/2013 9 TAHUN L NURLELAWATI ALUE DUA
25 CUT SYIFA FARAZILLA 6/3/2015 7 TAHUN P CUT ROSMAWAR ALUE DUA
26 KHAIRUL BASIR 10/11/2016 6 TAHUN L SALMIATI ALUE DUA
27 MUHAMMAD RIZKI 1/8/2015 7 TAHUN L ANDRIYANI ALUE DUA
28 MIRZA AFWADI 13/11/2015 7 TAHUN L ERAWATI ALUE DUA
29 DZUNAWANIS 1/7/2015 7 TAHUN L ZULBAIDAH ALUE DUA
30 RAJUL KIRAM 24/01/2015 7 TAHUN L NURJANNAH ALUE DUA
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA
Rubela
Jumlah 0 0 0 3 3
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
NCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas MAULIDA
Puskesmas NISAM ANTARA
Kabupaten ACEH UTARA

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No.Hp NIK
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

h i j k l m n
1108271310110001 1 0 0
1108275508110001 1 0 0
1108272709160001 1 0 0
1108274105100001 1 0 0
1108271112160001 1 0 0
1108066802130001 1 0 0
1108270308110002 1 0 0
1108271810100001 1 0 0
1108272109110001 1 0 0
1108274906160001 1 0 0
1108271911150001 1 0 0
1108271510120001 1 0 0
1108272506090001 1 0 0
1108277001100001 1 0 0
1108271105120001 1 0 0
1108271906100001 1 0 0
1108271805120001 1 0 0
1108275411160001 1 0 0
1108276401140001 1 0 0
 1108271002160001 1 0 0
1108270112150001 1 0 0
1108271107120002 1 0 0
1173024501150003 1 0 0
1111131710170001 1 0 0
1108274603150001 1 0 0
1112021011160001 1 0 0
1108270108150001 1 0 0
1108271311150002 1 0 0
1108270107150001 1 0 0
1108272401150001 1
(vial) dan logistik yang digunakan

Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

0 30 3 1 0
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan : SDN 1 NISAM ANTARA
Puskesmas : NISAM ANTARA
Isilah pada kolom yang berwarna kuning

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi cam
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
Posyandu/Pos layanan
NO OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
BIAN lainnya
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q
1 SDN 1 NISAM ANTARA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 152 6 3.9%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 152 6 3.9%
SIONAL
Periode
Nama petugas MAULIDA

dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v wx = l+o+r / l+o+r+u
y = m+p+s / m+p+s+v
20 0.0% 4 0.0% 152 30 19.7%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0 20 0.0% 0 4 0.0% 152 30 19.7%
Nama Provinsi :
ACEH
Nama Kabupaten :
ACEH UTARA
Nama Puskesmas : NISAM ANTARA

OPV
Posyandu/Pos Imunisasi
No.
lainnya Jumlah Jumlah Vial
diimunisasi digunakan

a b c d
1 SDN 1 NISAM ANTARA

TOTAL 0 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib

Indeks
Indeks Pemakaian Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Pemakaian
Vaksin digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin
e f g h i j
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
TIK PUSKESMAS

HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML

k l m n o p q
#DIV/0! 30 3 10 3 0 30
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 30 3 10
mlah Logistik yang digunakan

ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

r s t
3 1 0