KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SRI WAHYULI S., S.Pd
NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah SMK Minhadlul ‘Ulum

Menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar siswa SMK
MINHADLUL ‘ULUM dan yang bersangkutan sebagai penerima dana BSM / PIP tahun
2015.
Keterangan
No Nama Kelas Nomor Rekening
(no. & tgl SK Penyaluran)
1 ARDIANSYAH XI 10814653C110001AH3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
2 ARDIYANSYAH XI 10814653C100002AH3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
3 ARI ROMADHON XI 10814653C110003AN3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
4 ARIF XI 10814653C100004AF3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
5 BAYU SETIAWAN XI 10814653C110005BN3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
6 DELI JUWITA XI 10814653C110006DA3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
7 DEWA PRATAMA XI 10814653C110007DA3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
8 FIKRI RAMADHAN XI 10814653C100008FN3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
9 FIKRI ROMADHON XI 10814653C110009FN3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
10 IFAN XI 10814653C110009FN3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
11 IMAM APRIYANSYAH XI 10814653C100011IH3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
12 JAHRONI XI 10814653C110012JI3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
13 LAILA WITRI XI 10814653C110012JI3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
14 LENI FITRIANI XI 10814653C100014LI3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
15 LENI FITRIYANI XI 10814653C110015LI3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
16 MAHDANI XI 10814653C110016MI3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
17 MELIYANA XI 10814653C110017MA3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
18 MONIK VITA NADYA XI 10814653C110018MA3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
19 NUR RATNASARI XI 10814653C110019NI3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
20 RENI LISTIAWATI XI 10814653C110020RI3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
21 RIATUL MUAMAH XI 10814653C110021RH3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
22 RIYATUL MUAMAH XI 10814653C100022RH3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
23 RUDIANSYAH XI 10814653C100023RH3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
24 YESI AGUS SUGESTI XI 10814653C110024YI3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015
25 YETI SETIAWATI XI 10814653C110025YI3 1297/D5.5/KU/2015 & 10 Juli 2015

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan
untuk mencairkan dana BSM / PIP di lembaga penyalur

Trimulyo, 28 September 2015

Kepala SMK Minhadlul ‘Ulum

SRI WAHYULI S., S.Pd

NUPTK.
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENCAIRAN SECARA KOLEKTIF BSM / PIP
TAHUN 2015

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : SRI WAHYULI S., S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah

Nama Sekolah : SMK MINHADLUL ULUM

Alamat : JL. RAYA CENDANASARI WONOREJO
Kab / Kota : PESAWARAN
Provinsi : LAMPUNG

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan dana BSM / PIP 2015 secara
kolektif dari siswa-siswa di sekolah / lembaga saya sesuai surat kuasa pencairan
(terlampir).
2. Bertanggung jawab menyalurkan dana kepada siswa penerima dana BSM /PIP 2015
sesuai surat kuasa pencairan dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan
kolektif dilakukan.
3. Akan menyampaikan laporan pencairan kolektif ke Dinas Pendidikan Kabupaten /
Kota dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan kolektif
dilakukan.
4. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
dengan pencairan dana BSM /PIP 2015 secara kolektif ini, maka saya siap untuk
bertanggung jawab.

Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan
kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Trimulyo, 28 September 2015

Kepala Sekolah SMK Minhadlul Ulum

Materai

SRI WAHYULI S., S.Pd

NIP.
 DAFTAR PENERIMA PENCAIRAN DANA BSM / PIP 2015 KOLEKTIF

NAMA SEKOLAH : SMK MINHADLUL ULUM

JUMLAH SISWA PENERIMA : 25

JUMLAH UANG
NO NAMA SISWA KELAS TTD
DITERIMA
1 ARDIANSYAH 2 1000000
2 ARDIYANSYAH 2 1000000
3 ARI ROMADHON 2 1000000
4 ARIF 2 1000000
5 BAYU SETIAWAN 2 1000000
6 DELI JUWITA 2 1000000
7 DEWA PRATAMA 2 1000000
8 FIKRI RAMADHAN 2 1000000
9 FIKRI ROMADHON 2 1000000
10 IFAN 2 1000000
11 IMAM APRIYANSYAH 2 1000000
12 JAHRONI 2 1000000
13 LAILA WITRI 2 1000000
14 LENI FITRIANI 2 1000000
15 LENI FITRIYANI 2 1000000
16 MAHDANI 2 1000000
17 MELIYANA 2 1000000
18 MONIK VITA NADYA 2 1000000
19 NUR RATNASARI 2 1000000
20 RENI LISTIAWATI 2 1000000
21 RIATUL MUAMAH 2 1000000
22 RIYATUL MUAMAH 2 1000000
23 RUDIANSYAH 2 1000000
24 YESI AGUS SUGESTI 2 1000000
25 YETI SETIAWATI 2 1000000

Kepala Sekolah / Bendahara

SRI WAHYULI S., S.Pd

Nip -