FORM PENGAJUAN KIA

NAMA SEKOLAH : SD N 1 SIMPANGKANAN

KECAMATAN : SUMBEREJO

Anak Jenis Nama Orang Tua Buku Nikah / SPTJM Perkawinan

No Nama Anak ke kelamin Tempat Tanggal Lahir No. KK NIK No Akta Kelahiran
Bapak No. Buku Tgl Perkawinan
Ibu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 KHAIRUL AKBAR 3 LAKI-LAKI DADAPAN, 17 September 2015 SUMARNO SUMINAH 1806133011100070 1806131709150001 1806-LT-26012016-0055
2 ABDURRAHMAN AL-ATHAS 1 LAKI-LAKI BANDUNG, 10 Agustus 2013 ABU BAKAR DINI ANDRIYANI 0408/034/IX/2019 21 Oktober 2011 3273040711190006 3273041008130008 3273-LT-05122019-0192
3 NURFITRI ZHEZA AZZAHRA 1 PEREMPUAN MARGOYOSO, 08 Agustus 2013 TONI ARIYANTO LINA PURWANI 0360/038/VII/2019 12 Juli 2019 1807112502200003 1810054808130002 1807-LT-25022020-0130
4 DINDA AMELIA 2 PEREMPUAN MARGOYOSO, 17 Februari 2011 KASIMAN SRI SUWARTI 361/06/VVI/1996 04 Juli 1996 1806133003110001 1806135702110001 1806-LT-24072017-0001
5 ZAIN AZFAR NOVIANA 1 LAKI-LAKI SIMPANGKANAN, 29 November 2010 SUPRI PARTIYEM 1806131102210002 1802060704800001 1802-LT-06042015-0020
6 NADA FAJRIA SALSABILA 2 PEREMPUAN DADAPAN, 17 Juli 2014 SUYANTO SUHARNI 439/150/VII/1995 23 Juli 1995 1806135707140003 1806135707140003 1806-LU-05092014-0193
8 MUHAMMAD RAFFI 2 LAKI-LAKI MARGOYOSO, 01 April 2014 YUNI SISWANTO WASEM 38/07/II/2007 04 Februari 2007 1806130712070002 1806131201110014 1806-LT-10122014-0022
9 MUMAMMAD TAQIUDDIN ABDILLAH 3 LAKI-LAKI CAMPANG, 12 Oktober 2014 NUR SALIM NURUL AINI 214/46/VIII/2004 11 Agustus 2004 1806130912100100 1806131210140001 1806-LT-19122017-0083
10 FAIZA ANNAILA 1 PEREMPUAN TANGGAMUS, 16 November 2014 SUTRISNO ZARA ANDINA G 76/18/II/2014 16 Februari 2014 1806130901150004 1806135611140001 1806-LU-23122014-0240
11 AGIL KHOIRUL ANWAR 3 LAKI-LAKI PRINGSEWU, 10 Maret 2015 ISMAT CAHYA DINATA SUHARTI 98/04/V/2005 24 April 2005 1806133008210004 1806131003150002 1806-LT-31082021-0019
12 SYARIFAH JAMILAH AL-ATHAS 2 PEREMPUAN BANDUNG, 01 Agustus 2015 ABU BAKAR DINI ANDRIYANI 0408/034/IX/2019 21 Oktober 2011 3273040711190006 3273044108150004 3273-LT-05122019-0184
13 ADZANA AYU ALIFIA 2 PEREMPUAN MARGOYOSO, 02 Februari 2015 WAKINO ISTIQOMAH 622/108/VII/2006 23 Juli 2006 1806130705100008 1806134202150002 1806-LT-09022018-0043
14 DWI ANGGA MAULANA 2 LAKI-LAKI TANGGAMUS, 23 Januari 2013 SARTONO SURATMI 106/11/X/2004 12 Oktober 2004 3671082703150009 3671082301130006 1802-LT-18122014-0203
15 ALICYA NAHARI 2 PEREMPUAN WAY KANAN, 26 Februari 2013 KUSNEN ZAINI INDRAS WATI 343/03/XII/2007 15 Desember 20071806132707170009 1808076602130001 1808-LT-10062013-0036
16 ZALWA AZHUARA 1 PEREMPUAN JAKARTA, 20 Desember 2012 RIZKI WAHYUDI MINARSI 7669/KLU/JP/2012
17 SIVA NUR ZIHAN 2 PEREMPUAN PRINGSEWU, 19 September 2012 MISLAN TRI RAHAYU 1806130906220001 1806135909120001 1806-LT-07012013-0038
18 RAIHANA FAIHA NALCHARONIE 2 PEREMPUAN TANGGAMUS, 28 September 2012 DIDIK SUDARMAWAN ANI APRIYANI 0076/0006/IV/2021 10 April 2021 1806132602120004 1806136809120001 1806-LU-10102012-0077
19 KHALIQA DZAHINI NALCHARONIE 3 PEREMPUAN PRINGSEWU, 25 Oktober 2015 DIDIK SUDARMAWAN ANI APRIYANI 0076/0006/IV/2021 10 April 2021 1806132602120004 1806136510150001 1806-LU-11112015-0007
20 ANINDYA ZAHIRA KINANTI 2 PEREMPUAN SIMPANGKANAN, 25 Mei 2015 KARYANTO ENI SUGIYARTI 44/15/III/2009 23 Februari 2009 1806133103110044 1806136605150001 1806-LT-12082019-0040

............................., ..........................2022
Yang mengirim

------------------------------------------
Nip.
 Alamat

13
SIMPANG KANAN, KEC. SUMBEREJO, KAB. TANGGAMUS
BABAKAN ASIH, KEC. BOJONGLOA KALER, KAB. BANDUNG
NEGERI AGUNG, KEC. MARGA TIGA, KAB. LAMPUNG TIMUR
DADAPAN, KEC. SUMBEREJO, KAB. TANGGAMUS
SIMPANG KANAN, KEC. SUMBEREJO, KAB. TANGGAMUS
DADAPAN, KEC. SUMBEREJO, KAB. TANGGAMUS
DADAPAN, KEC. SUMBEREJO, KAB. TANGGAMUS
SIMPANG KANAN, KEC. SUMBEREJO, KAB. TANGGAMUS
SIMPANG KANAN, KEC. SUMBEREJO, KAB. TANGGAMUS
SIMPANG KANAN, KEC. SUMBEREJO, KAB. TANGGAMUS
BABAKAN ASIH, KEC. BOJONGLOA KALER, KAB. BANDUNG
MARGOYOSO, KEC. SUMBEREJO. KAB. TANGGAMUS
SIMPANG KANAN, KEC. SUMBEREJO, KAB. TANGGAMUS
SIMPANG KANAN, KEC. SUMBEREJO, KAB. TANGGAMUS
SIMPANG KANAN, KEC. SUMBEREJO, KAB. TANGGAMUS
SIMPANG KANAN, KEC. SUMBEREJO, KAB. TANGGAMUS
DADAPAN, KEC. SUMBEREJO, KAB. TANGGAMUS
DADAPAN, KEC. SUMBEREJO, KAB. TANGGAMUS
SIMPANG KANAN, KEC. SUMBEREJO, KAB. TANGGAMUS