FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SD NEGERI 137 Nama petugas : MEGAWATI

Desa/kelurahan : 24 ILIR Puskesmas : DUA PULUH TIGA ILIR
Tanggal : 02 JUNI 2022 Kabupaten : PALEMBANG

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 INDRIA HARISKA 6/14/2020 11 TAHUN P HENI YUSNITA ASPOL PUNTIKAYU 1671155406100001 1 0 0 0
2 R. A ALYCIA NAJWA 6/18/2010 11 TAHUN P SULINAH JL. FAQIH JALALUDIN 1671065806100003 1 0 0 0
3 RAIHAN RAFA PUTRA 3/6/2011 11 TAHUN L RATNA JUWITA RUSUN BLOK 19 1671110603110001 1 0 0 0
4 AWALI RUSDI NURSANG 8/12/2010 11 TAHUN L YULIS AGUSTINA RUSUN BLOK 21 1671111208100001 1 0 0 0
5 DINDA VITALOKA 10/25/2010 11 TAHUN P DITA FITRIANA JL. KAPTEN CEK SYEH 1671115510100002 1 0 0 0
6 MELDA RAHMADANI 9/5/2010 11 TAHUN P MISDAWATI JL. SERELO LR. GASPA 1671054509100001 1 0 0 0
7 MSY. OLIVIA RAMADHANI 7/25/2010 11 TAHUN P MSY. MISDA SARI DEWI JL. KEBON JAHE 1671056507100004 1 0 0 0
8 RA. FITRI SALSABILA 11/17/2010 11 TAHUN P KARMILWATI JL. AKBP HM. AMIN 1611015711100002 1 0 0 0
9 NYAYU AFIFAH TAQWA 10/7/2010 11 TAHUN P HIMAYA EFFRIYANTI JL. MUJAHIDDIN 1671114710100002 1 0 0 0
10 VINCENT 8/28/2010 11 TAHUN L JESSIE A RUSUN BLOK 27 1671112808100001 1 0 0 0
11 M. BAYU PRAKASA 6/20/2010 11 TAHUN L NOVIANTI ATIKA JL. TEGAL BINANGUN 1671142006100003 1 0 0 0
12 NYIMAS MIA MIFTAHUL J. 6/10/2011 10 TAHUN P SERA SARI WAHYUNI LR FACHRUDIN 1671045006110002 1 0 0 0
13 GHINA PUTRI JUANA R. 8/10/2011 10 TAHUN P NYIMAS MILHANA JL. JAYA INDAH 1671035008110003 1 0 0 0
14 R. M. HARLAN 6/6/2010 11 TAHUN L JURNILA WATI JL. KI KMS UMAR 1671090606100002 1 0 0 0
15 NURLIANA 3/13/2015 7 TAHUN P INTAN RUSUN BLOK 12 1671115303150003 1 0 0 0
16 RAISHA ANDINIA KESUMA 4/28/2015 7 TAHUN P HARTI APRILLIANI JL. TALANG 1671016804150001 1 0 0 0
17 M. RENDY PRATAMA 12/4/2015 6 TAHUN L RHEINIDA MEUTIA JL. PIPA NO. 32 1671090412150001 1 0 0 0
18 M. SYAIFULLAH HUAMIDI 5/17/2015 7 TAHUN L MSY. SITI KHODIJAH JL. KAPTEN CEK SYEH 1671111705150002 1 0 0 0
19 APRILIA RAISYA PUTRI 4/17/2013 9 TAHUN P RAFIKA HERLINDA KP. ONYAM 3603325704130002 1 0 0 0
20 MAESAROH AZAHRA PUTRI 5/5/2014 8 TAHUN P RAFIKA HERLINDA KP. ONYAM 3603324505140002 1 0 0 0
21 RAFIF ABDUL ROUF 6/28/2015 7 TAHUN L LINDA ROSMALA SARI JL. KAPTEN CEK SYEH 1671112806150001 1 0 0 0
22 WIBOWO AKBAR 10/25/2010 11 TAHUN L NIDAR JL. CANDI WELANG 1671112510100003 1 0 0 0
23 MUHAMMAD ADITIYA 1/9/2012 10 TAHUN L ROSIAH JL. KAPTEN CEK SYEH 1671054606830007 1 0 0 0
24 RAHMAD DIAS SAPUTRA 3/15/2011 11 TAHUN L MIMI SUDARMI DUSUN GANDRI I 1801091603110001 1 0 0 0
25 R.M. ZIKRI ALBY 8/18/2012 9 TAHUN L NOVI YANTI JL. KAPURAN NO 163 1671111808120004 1 0 0 0
26 M. JULIANSYAH 7/12/2011 10 TAHUN L JAMILAH JL. KAPTEN CEK SYEH 1671051207110001 1 0 0 0
27 M. RIFQI FATIH RAHMAN 10/16/2012 9 TAHUN L MIANA JL. JEND SUDIRMAN 1671050111030002 1 0 0 0
28 AULIA DWI PERMATA 12/2/2011 10 TAHUN P NADI IRAWAN JL. KEBON DUKU 1601094212110001 1 0 0 0
29 NUR ASHIFFA DZULHIJJA 10/23/2012 9 TAHUN P RUSTINA WATI JL. MAYOR RUSLAN 1671056310120003 1 0 0 0
30 SAHIRA DANIARDI 8/25/2012 9 TAHUN P R.A NIA DANIATY JL. KI KMS UMAR 1671116508120003 1 0 0 0
31 QANITA MUSTAJABAH 2/11/2012 10 TAHUN P ROSITA PERUM PNS 1671015102120001 1 0 0 0
32 NAOMI AQILA PUTRI 1/20/2012 10 TAHUN P HAKI RUSMAR RUSUN BLOK 31 1671116001120003 1 0 0 0
33 KEYSA AURELLIA AL FIKHOR 9/15/2012 9 TAHUN P PIPIT SAFITRI LR BUNGA HATI 1671115509120003 1 0 0 0
34 MUTIARA MARYUNI 11/14/2012 9 TAHUN P NYAYU ZAKIAH JL. FAQIH JALALUDIN 1671115411120001 1 0 0 0
35 ZASKIA WIDIA ASTUTI 11/7/2012 9 TAHUN P ZAWIYAH RUSUN BLOK 16 1671114711120001 1 0 0 0
36 INDAH YUNITA 9/23/2012 9 TAHUN P INTAN RUSUN BLOK 12 1671116309120001 1 0 0 0
37 NAURA NAFISA GHASSANIA 11/19/2012 9 TAHUN P ZUHRIA JL. P. SIDO 1671015911120001 1 0 0 0
38 M. ANUGRAH MARSYENDA 3/24/2012 10 TAHUN L ENDANG HARTATY RUSUN BLOK 3 1671112403120003 1 0 0 0
39 MUHAMMAD WIKI HADI 9/4/2011 10 TAHUN L WINDY ADELINA JL. KAPTEN CEK SYEH 1671055801820016 1 0 0 0
40 M. ALIF AL FADIL 1/28/2011 11 TAHUN L MSY. SITI AISYAH JL. M.R.NAWAWI 1671062801110005 1 0 0 0
41 M. ALIEF AKBAR 7/21/2011 10 TAHUN L ZHAFIRA LUBNA ARIMA LR. KEMUNDURAN 1671115107110002 1 0 0 0
42 SYAFIRA ALIFA 6/2/2011 10 TAHUN L R.A. MARYAM JL. KAPTEN CEK SYEH 1671054206110002 1 0 0 0
43 LIYANA AQILA 6/13/2010 11 TAHUN P DIAN MAYASARI JL. RUMAH BARI 1671114312750003 1 0 0 0
44 FITRI RAHMAJANI 9/1/2011 11 TAHUN P NURIANI LR. KAPURAN 1671114109110001 1 0 0 0
45 IMELIA BAYKA TULISYA 10/3/2010 11 TAHUN P EMI PUSPA SARI JL. KAPURAN 1671114310100001 1 0 0 0
46 NADINE ALIYA DONAPRILITA 4/26/2011 11 TAHUN P DIANA MAYASARI JL. PERUMAHAN 1671066604110006 1 0 0 0
47 PUTRI DWI SYAKINAH 5/20/2011 11 TAHUN P ELIA FEBRINA JL. KAPTEN CEK SYEH 1671116005110001 1 0 0 0
48 RARA AUREL KANAYA 2/7/2012 10 TAHUN P YULIANTY LR. LAPANGAN 1671054702120006 1 0 0 0
49 SHARUPA HATINA PUTRISA 12/8/2011 10 TAHUN P SISKA NUNIARTI RUSUN BLOK 10 1671114812110002 1 0 0 0
50 LIONEI ANGGRAINI 12/21/2010 11 TAHUN P YENTI JL. PANGERAN 1671116112100001 1 0 0 0
51 RATU ADIDA SALEHA 10/5/2011 10 TAHUN P ERNA AB. KOMP. BENTENG 1671114510110003 1 0 0 0
52 ALDI RIANSYAH ILHAM 2/2/2011 11 TAHUN L NURDINA WATI PERUM GRIYA 1671120202110002 1 0 0 0
53 ANDHIKA DWI PRATAMA 12/18/2011 10 TAHUN L EKAWATI, A.MD KOMP. GRIYA 1671041812110003 1 0 0 0
54 HALFA KAYLA MARWA 3/23/2013 9 TAHUN P MARYANI RUSUN BLOK 1 1671116303130002 1 0 0 0
55 M. RAIHAN 6/6/2013 8 TAHUN L SARTINI RUSUN BLOK 13 LT 1 1671110606130005 1 0 0 0
56 RIDHO PUTRA 3/10/2013 9 TAHUN L RUSMIATI JL. PERUM RAKYAT 1671061003130003 1 0 0 0
57 FERDINAN APRILIO 4/4/2013 9 TAHUN L PURWANTI LAP. PASIR NO 803 1671050404130001 1 0 0 0
58 ALIQA SAKINA FAIHA 8/14/2013 8 TAHUN P SERI MARYANTI JL RADIAL 1671115438130001 1 0 0 0
59 MUHAMMAD FARHAN 3/30/2013 9 TAHUN L ERWIN AWALUDIN JL CUT NYAK DIN 1671013003130006 1 0 0 0
60 MILLION HISANAH HUMAIRAH 11/1/2013 8 TAHUN P M. NUR JL. RUMAH BARI 1671114111130002 1 0 0 0
61 NABILLA AN FAUN NISA 12/4/2012 9 TAHUN P FATIMATUSSADIYAH RUSUN BLOK 19 1671114412120001 1 0 0 0
62 HAZIKA NAURA SEPTIANA 9/10/2013 8 TAHUN P NURHANA DUSUN KRAJAN 3509115009130002 1 0 0 0
63 MUHAMMAD FACHRI ABIZAR 5/8/2013 9 TAHUN L NURI SALAMITA JL. KAPTEN CEK SYEH 1671110805130001 1 0 0 0
64 MUHAMMAD ATHAR AL IKHSAN 4/9/2014 8 TAHUN L WIDIYANTI JL. FAQIH JALALUDIN 1671041507130007 1 0 0 0
65 MGS. M. DAFFA ARJUNA 1/31/2015 7 TAHUN L SARAWATI RUSUN BLOK 2 LT 3 1671113101150002 1 0 0 0
66 RM. AL BUKHORI 1/19/2014 8 TAHUN L TAPSIA ESA JL. KAPTEN CEK SYEH 1671051901140002 1 0 0 0
67 SARAH LESTARI 6/26/2014 7 TAHUN P TITIN AGUSTINA NOVITA JL. KAPTEN CEK SYEH 1671116606140001 1 0 0 0
68 KGS. FATHAN M.HURAIRI 3/2/2015 7 TAHUN L SRI MARYATI JL. KARET NO 1 1671110203150001 1 0 0 0
69 IRFAN YUSRAN 4/23/2014 8 TAHUN L RINI SOFRIYANTI KOMP. BENTENG 1671112305140001 1 0 0 0
70 M. AGYA 3/21/2014 8 TAHUN L MERI JL. TAQWA PERUM 1671112103140001 1 0 0 0
71 PUTRI AMALIA 3/4/2014 8 TAHUN P RUSMIATI JL. PERUM RAKYAT 1671064403140004 1 0 0 0
72 INSANIA CANTIKA PRATIWI 7/24/2014 7 TAHUN P FENIA JL. KEBON JAHE 1674056407140002 1 0 0 0
73 M. ADJI RAQILLA AULICA 11/28/2014 7 TAHUN L YULIANA SISCA JL. PADANG SELASA 1671042811140001 1 0 0 0
74 ADAM PRANAJA ASIDIQ 2/2/2014 8 TAHUN L IRMA NINGDEP LAP. PASIR NO 803 1671050202140002 1 0 0 0
75 MUHAMMAD HAFIZ 9/5/2014 7 TAHUN L ANNISA NABILA BALQIS JL. JEND SUDIRMAN 1607100509140001 1 0 0 0
76 RA. KEYLA ANGRAINI 3/10/2014 8 TAHUN P KARMILAWATI JL. AKBP HM. AMIN 1611015003140001 1 0 0 0
77 ADIBAH SYAKIRAH 9/15/2014 7 TAHUN P SY. ALWIYAH JL. FAQIH JALALUDIN 1671115509140001 1 0 0 0
78 AISYAH AYU GHANIA 4/14/2014 8 TAHUN P AZIZAH JL. KAPTEN CEK SYEH 1671055404140005 1 0 0 0
79 SITI CARISSA DANIARDI 6/28/2014 7 TAHUN P R.A. NIA DANIATY JL. KI KMS UMAR 1671116609140001 1 0 0 0
80 M. IKHSAN PRATAMA YUDHA 2/20/2015 7 TAHUN L MEIDA JL. MUHAJIRIN 1671042002150003 1 0 0 0
81 GIO ALVARO BUSTOMI 9/18/2014 7 TAHUN L INDAH ANGGRAINI LRG. JAMBI 1671011809140001 1 0 0 0
82 M. FATHIR ALFARIZI 3/10/2013 9 TAHUN L SRI HANDAYANI RUSUN BLOK 19 1671111003120001 1 0 0 0
83 R.M. RAKHA ABIYU 6/8/2014 7 TAHUN L NOVI YANTI JL. KAPURAN 1671110806140001 1 0 0 0
84 AISYA 1/10/2014 8 TAHUN P KURNIA ASRAMA BENTENG 1671115001140001 1 0 0 0
85 KMS. FAJRIYANSYAH 10/24/2014 7 TAHUN L WINDI LESTARI JL. BELITANG 1671052410140003 1 0 0 0
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
 130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 0 0 0 10 10 0 85 10 1 2
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan SD
: NEGERI 137 Tanggal : 6/2/2022
Puskesmas DUA: PULUH TIGA ILIR Nama petugas : MEGAWATI
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
Posyandu/Pos (bagi 5 Prov.) Total Total
No layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
lainnya Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % % % % % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran Jumlah diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 SDN 137 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 177 85 48.0% 0 0 0.0% 177 85 48.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 177 85 48.0% 0 0 0.0% 177 85 48.0%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : SUMATERA SELATAN Tanggal : 6/2/2022
Kabupaten/Kota :
PALEMBANG
Puskesmas : DUA PULUH TIGA ILIR

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 SDN 137 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 85 10 8.5 10 0 85 10 1 2
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 85 10 8.5 10 0 85 10 1 2

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan