Pendataan Analisis Risiko

MERS
(Tuliskan data pada kolom berwarna merah)
1 Kabupaten/Kota
2 Provinsi
3 Tahun
4 Nama Petugas
5 Tugas/Jabatan

6 No.Telp/HP/ e-mail
7 E-mail

Pilihan
No Pertanyaan Jawaban
Jawaban

KEWASPADAAN KABUPATEN/KOTA
1 Apakah terdapat kasus MERS yang di laporkan di dalam wilayah Y(Ya)/ A6
Indonesia (dalam 3 tahun terakhir ini) ? T(Tidak)
2 Apakah saat ini terdapat kasus MERS di wilayah Provinsi Y/T A6
Saudara (dalam 3 tahun terakhir) ?
3 Seandainya di wilayah Saudara terjadi KLB MERS, berapa besar Rp… A7b
biaya yang diperlukan untuk menanggulangi KLB MERS tersebut,
baik tatalaksana kasus, penyelidikan, pencegahan, surveilans,
penyuluhan dan penanggulangan lainnya ?

4 Berapa jumlah jama'ah haji tahun lalu di wilayah Kabupaten/Kota .... Orang Kerenta
Saudara?
5 Apakah di wilayah kabupaten/kota saudara terdapat bandar Y/T Kerenta
udara?
6 Apakah di wilayah kabupaten/kota saudara terdapat pelabuhan Y/T Kerenta
laut kapal besar?
7 Apakah di wilayah kabupaten/kota saudara terdapat terminal bus Y/T Kerenta
antar kota?
8 Berapa frekwensi kendaraan besar (bus antar kota) keluar masuk A/B/C Kerenta
kabupaten/kota Saudara ?
a. Kurang dari seminggu sekali
b. Sekali atau lebih/minggu tetapi tidak setiap hari
c. Setiap hari
9 Berapa jumlah kepadatan penduduk di wilayah Provinsi dan …….orang/k Kerenta
Kabupaten/Kota saudara ? m2
10 Berapa % penduduk usia ≥ 60 tahun? …% Kerenta

Kuesioner Penilaian Risiko MERS Page 1

 Pilihan
No Pertanyaan Jawaban
Jawaban

KEBIJAKAN PEMDA
11 Apakah ada kebijakan kewaspadaan MERS (peraturan daerah, A/B/C/D Kapasit
surat edaran, dll) di wilayah Kabupaten/Kota Saudara?

a. Tidak ada dan isu kewaspadaan tidak menjadi perhatian

b. Tidak ada, hanya menjadi perhatian tingkat Kepala Bidang
terkait
c. Ada, dengan diterbitkan surat edaran atau surat keputusan
terakit oleh Kepala Dinas Kesehatan
d. Ada, dengan diterbitkan surat edaran atau surat keputusan
terkait oleh Kepala Daerah
12 Apakah pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian A/B/C/D Kapasit
MERS menjadi bagian tugas dan kewenangan tingkat struktural
di wilayah Kabupaten/Kota saudara?
a. Tidak
b. Ya, setingkat seksi/eselon 4
c. Ya, setingkat bidang/eselon 3
d. Ya, setingkat Dinas Kesehatan
KESIAPSIAGAAN LABORATORIUM
13 Apakah di kabupaten/kota Saudara ada petugas TGC Y/T Kapasit
bersertifikat dalam pengelolaan spesimen (pengambilan,
pengepakan dan pengiriman spesimen)?
14 Berapa lama waktu (hari) yang diperlukan untuk memperoleh ….. hari Kapasit
konfirmasi hasil pemeriksaan spesimen MERS?

15 Apakah tersedia logistic specimen carrier untuk MERS? A/B/C Kapasit

a. Tidak ada/tidak tahu
b Ada, tidak sesuai standar, tidak tahu kesesuaiannya dengan
standar, tidak ada standarnya
c. Ada, sesuai standar
KESIAPSIAGAAN RUMAH SAKIT RUJUKAN
16 Apakah di Rumah Sakit rujukan sudah ada tim pengendalian A/B/C Kapasit
kasus MERS?
a. Tidak ada/tidak tahu
b Ada, tidak diperkuat dengan SK tim
c. Ada, diperkuat dengan SK tim
17 Apakah jenis dan jumlah tenaga dalam tim tersebut telah sesuai A/B/C Kapasit
pedoman dan terlatih? (Dokter, perawat, kesling, dan pranata
laboratorium terampil sesuai pedoman)

a. Tidak ada/ada tetapi tidak sesuai pedoman/tidak ada

pedoman/tidak tahu
b Ada, sesuai pedoman, ada yang belum terlatih
c. Ada, sesuai pedoman dan semua terlatih

Kuesioner Penilaian Risiko MERS Page 2

 Pilihan
No Pertanyaan Jawaban
Jawaban
18 Apakah tersedia standar operasional prosedur tatalaksana kasus Y/T Kapasit
dan spesimen di RS?

Kuesioner Penilaian Risiko MERS Page 3

 Pilihan
No Pertanyaan Jawaban
Jawaban
19 Apakah prosedur operasional tersebut (pada nomor 19) telah A/B/C/D Kapasit
dilaksanakan sesuai standar?
a. Tidak/tidak tahu/tidak ada standar (nomor 19=T)
b. Ada, ≤ 60% kinerja
c. Ada, > 60% kinerja
d. Ada, sesuai pedoman
20 Apakah prinsip Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di Y/T Kapasit
RS telah diterapkan sesuai pedoman?
a. Tidak sesuai pedoman/tidak tahu/tidak ada pedoman (T)
b. Ya dan telah sesuai pdoman (Y)
21 Apakah ruang isolasi untuk MERS tersedia jika diperlukan? A/B/C/D Kapasit
a. Tidak ada, tidak ada standar
b. Ada, sebagian kecil memenuhi standar
c. Ada, sebagian besar memenuhi standar
d. Ada, semua memenuhi standar
SURVEILANS PUSKESMAS
22 Apakah puskesmas melaporkan hasil pemantauan jamaah haji A/B/C Kapasit
sampai 14 hari setelah kepulangan?
a. Tidak ada laporan dari puskesmas
b Tidak semua puskesmas melaporkan
c. Semua puskesmas melaporkan
23 Berapa persentase kelengkapan laporan mingguan hasil …% Kapasit
pemantauan jamaah haji dari puskesmas?

SURVEILANS RUMAH SAKIT

24 Berapa jumlah rumah sakit di kabupaten/kota Saudara yang …. buah
kemungkinan merawat kasus pneumonia?
25 Berapa % kelengkapan laporan mingguan dari semua rumah …% Kapasit
sakit tersebut ?

SURVEILANS KKP
26 Apakah di wilayah kabupaten/kota Saudara terdapat KKP Y/T
27 Apakah surveilans aktif dan zero reporting dilakukan oleh petugas Y/T Kapasit
KKP di pintu masuk

PROMOSI
28 Berapa % fasyankes (RS dan puskesmas) telah memiliki media …. % Kapasit
promosi MERS (3 tahun terakhir ini)?

Kuesioner Penilaian Risiko MERS Page 4

 Pilihan
No Pertanyaan Jawaban
Jawaban

KESIAPSIAGAAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Apakah di Kabupate/Kota Saudara sudah ada petugas yang

29 dilatih dalam penyelidikan dan penanggulangan MERS ? Y/T

Apakah di Kabupate/Kota Saudara ada yang pernah terlibat

30 dalam penyelidikan dan penanggulangan MERS ? Y/T

31 Apakah sudah ada tim gerak cepat (TGC) di Dinas Kesehatan A/B/C Kapasit
Kabupaten/Kota saudara?
a. Tidak ada
b Ada, tanpa SK
c. Ada, dengan SK
32 Apakah Kabupaten/Kota memiliki dokumen rencana kontijensi Y/T Kapasit
MERS?
ANGGARAN KEWASPADAAN DAN PENANGGULANGAN

33 Berapa besaran anggaran yang diperlukan untuk MEMPERKUAT Rp…………. A7b

KEWASPADAAN KASUS MERS di wilayah Kabupaten/Kota ? .
(membangun SKD KLB dan tindakan antisipasi/mitigasi)

34 Berapa besaran anggaran yang di perlukan untuk MEMPERKUAT Rp…………. A7b

KESIAPSIAGAAN KASUS MERS di wilayah Kabupaten/Kota .
saudara?

35 Seandainya benar terjadi KLB MERS, selain anggaran Rp……… Kapasit

kewaspadaan dan kesiapsiagaan, berapa jumlah anggaran yang
diperlukan dalam PENANGGULANGAN KLB MERS di
kabupaten/Kota saudara ?

36 Tahun ini, berapa jumlah anggaran yang disiapkan untuk Rp………. Kapasit
memperkuat kewaspadaan, kesiapsiagaan dan penanggulangan
MERS di kabupaten/Kota saudara ?

Kuesioner Penilaian Risiko MERS Page 5