FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA WILAYAH KERJA PKM BASIDONDO KEC.

BASIDONDO
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SDN 3 BASI Nama petugas : ALMAIDAH, A.Md.Kep
Desa/kelurahan : LABONU Puskesmas : BASIDONDO
Tanggal : 06 JUNI 2022 Kabupaten : TOLITOLI

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak
dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua ALAMAT No.Hp NIK (Ya=1, OPV/Penta saat BIAN, maka tetap
dicatat namun tidak dimasukkan
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib sebagai cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n

1 I WAYAN ADIT JULIATRA 7/10/2014 7 TAHUN L NI KADEK SRI ULIANI LABONU 7204041007140001 1 0 0 0

2 KHAERIL ALFI AZIZI 3/5/2015 7 TAHUN L RISKI KARLINA LABONU 7204040503150001 1 0 0 0

3 M RAFLI AZZAMI 1/24/2015 7 TAHUN L LENI MARLINA LABONU 7204042401150001 1 0 0

4 M SALMAN ALFARIZI 6/15/2015 7 TAHUN L SULISTIYAWATI LABONU 7204041506150001 1 0 0 0

5 MIQAILA DWI NURAINI 2/1/2015 7 TAHUN P SUPRIYATUN LABONU 1401104102150002 1 0 0 0

6 MOH RAFIQ AKBAR 3/24/2015 7 TAHUN L HAERANI LABONU 7204042403150001 1 0 0 0

7 MOH SANDI PRASETIO 5/8/2014 7 TAHUN L ZAKIAH LABONU 7204040805140002 1 0 0 0

8 MUHAMMAD FAHRI 4/16/2015 7 TAHUN L NORMAWATI LABONU 7204081604150001 1 0 0 0

9 NAVILA ZAHRA 2/15/2015 7 TAHUN P JUMIATI LABONU 7204045502150001 1 0 0 0

10 NI KOMANG JENI ARINI 1/26/2015 7 TAHUN P NI KADEK SUDIASTUTI LABONU 7204046601150002 1 0 0 0

11 NI KOMANG NOVITASARI 3/5/2015 7 TAHUN P NI KETUT SARI LABONU 7204044503150001 1 0 0 0

12 NI PUTU AYUNI 6/16/2015 7 TAHUN P NILUH SUSI ARTINI LABONU 7204045606150001 1 0 0 0

13 TASSYA 10/16/2014 7 TAHUN P ERNA LABONU 7204045610140001 1 0 0 0

14 UMMU KALSUM 9/25/2013 8 TAHUN P YANTI RAHMAWATI LABONU 7371116509130003 1 0 0 0

15 WAFA ASMIRANDA 11/25/2013 8 TAHUN P NURAINI LABONU 7204046509130003 1 0 0 0

16 WALMURIATI 2/28/2014 7 TAHUN P WALINI LABONU 7204046802140002 1 0 0 0

17 ALFA RIZALDI 9/4/2013 8 TAHUN L SUTINI LABONU 7204040409130001 1 0 0 0

18 DUROTUN HASANAH 5/17/2014 7 TAHUN P TATIK ISWATI LABONU 7204045705140002 1 0 0 0

19 FEBI ANGGREINI 2/1/2013 9 TAHUN P SITI KODIAH LABONU 7204044102130001 1 0 0 0

20 FIRDAYATUL AMNI 10/9/2013 8 TAHUN P ZAKIATUL MUTAALIMAH LABONU 7204044910130001 1 0 0 0

21 KASIANI 3/25/2013 9 TAHUN P MARINEM LABONU 7204046503130001 1 0 0 0

22 M AFRIZAL 4/22/2013 9 TAHUN L MAHURUN LABONU 7204042204130002 1 0 0 0

23 MARIANA YURID 6/10/2013 8 TAHUN P ROHANA USMAN ADARUS LABONU 7204045610130001 1 0 0 0

24 MARIANI 2/21/2014 8 TAHUN P MARLIAN LABONU 720404046102140001 1 0 0 0

25 MOH RIFAI 4/30/2014 8 TAHUN L FATIMAH LABONU 7204043004140001 1 0 0

26 MOHAMMAD ANUGRAH 10/28/2013 8 TAHUN L EVARIANTI LABONU 7204042810130001 1 0 0

27 MUH ARIF TANTOWI 12/5/2013 8 TAHUN L KUSNUL HATIMAH LABONU 7204040512130001 1 0 0

28 MUH HARIS 5/16/2013 9 TAHUN L YULIANTI SAMSUDIN LABONU 7204041605130001 1 0 0

29 MUHAMMAD ZIDANUL QIRAM B 4/25/2014 8 TAHUN L SITI LABONU 7204042504140001 1 0 0

30 MUHAMMAD RAFAEL 11/1/2013 8 TAHUN L YUSINTA LABONU 7204040111130002 1 0 0

31 NIA SABRINA 8/14/2013 8 TAHUN P RENA ALMAIDAH LABONU 7204045408130001 1 0 0

32 NUR HASANNUDIN 4/27/2014 8 TAHUN L SUMIATI LABONU 7204042702140001 1 0 0

33 RESTIA UMMAWI 11/17/2013 8 TAHUN P HERLINA LABONU 7204045711130001 1 0 0

34 REZA RIFKIANSAH 10/19/2013 8 TAHUN L WAHIDA LABONU 7204041910130001 1 0 0

35 SHERLI 3/2/2014 8 TAHUN P ERLIS LABONU 7204044203140001 1 0 0

36 AHMAD SOBIRIN 10/13/2012 9 TAHUN L LAMINAH LABONU 7204041310120001 1 0 0

37 ARBAATUN NURMI 8/31/2012 9 TAHUN P TSANAWIYAH LABONU 7206127108120001 1 0 0

38 FACHRY 7/21/2012 9 TAHUN L KOIROH LABONU 7204042107120001 1 0 0

39 I KADEK ARGA PRANATA 9/5/2012 9 TAHUN L NI KADEK SRI PARTINI LABONU 7204040509120001 1 0 0

40 MILLA TAIZZAN NAFISYAH 2/19/2013 9 TAHUN P SITI SULAIDAH LABONU 7204045902130001 1 0 0

41 MOH LATIF FIRDAUS 4/20/2013 9 TAHUN L PAHRIAH LABONU 7204062004130001 1 0 0

42 MUHAMMAD ADRIN 6/13/2013 9 TAHUN L NURSAN LABONU 7204041307130002 1 0 0

43 NI PUTU LISTIANA PUTRI 3/11/2013 9 TAHUN P NI KOMANG JUNI ANTARI LABONU 7204045103130001 1 0 0

44 NURUL KHOIRIYAH 9/16/2012 9 TAHUN P IIN WINARNI LABONU 7204045609120001 1 0 0

45 REVINIAR SAFITRI HASANI 8/14/2012 9 TAHUN P NUNUK SURYANI LABONU 5108015408120003 1 0 0

46 REZKI ADITYA 1/27/2013 9 TAHUN L NITA SETIANI LABONU 7322122701130001 1 0 0

47 RIAN RAMADHAN 8/11/2011 10 TAHUN L YASINTA LABONU 7204041108110002 1 0 0

48 RIFAL MUSLIANSA 2/4/2013 9 TAHUN L JUMATI LABONU 7204044402130001 1 0 0

49 SALMATUS SAKINA 4/1/2013 9 TAHUN P SAEBAH LABONU 7204044104130001 1 0 0

50 ACHMAD ALMUTTAQIM 9/1/2011 9 TAHUN L ASMURWATI LABONU 7204040109110001 1 0 0

51 AISAH 9/6/2011 9 TAHUN P NURHAYATI LABONU 7204044609110001 1 0 0

52 ANDRI 3/4/2012 9 TAHUN L SATRIYA LABONU 7204040403120001 1 0 0

53 I GEDE ANDRA WIRADARMA 9/23/2011 10 TAHUN L NI WAYAN MURTIASIH LABONU 7204042309110001 1 0 0

54 INDAH 12/3/2010 11 TAHUN P MASTA LABONU 7204044312100001 1 0 0

55 LUDFI ALFARIZI 1/12/2012 10 TAHUN L WAGIATI LABONU 7204041201120001 1 0 0

56 M IKHTIAR 8/5/2011 10 TAHUN L NANIK ISKAWATI LABONU 7204040508110001 1 0 0

57 M. ILMA KAUTSARI 6/17/2012 10 TAHUN L PAHIYATUL WAHYUNI LABONU 7204041706120001 1 0 0

58 MOH ARZA AFANDI 4/11/2012 10 TAHUN L SUTINAH LABONU 7204061104120001 1 0 0

59 MOH RAHMAN 7/27/2011 10 TAHUN L SARTIKA LABONU 7208102707110001 1 0 0

60 MOHAMMAD TAUFIKURRAHMAN 1/12/2012 10 TAHUN L SITI PAINAH LABONU 7204041202120001 1 0 0

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela

Jumlah 0 0 0 6 6 0 60 6 1

Catatan

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan