Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASIDONDO
Alamat :Jl.Trans Sulawesi Kecamatan Basidondo Desa Labonu
Kode Pos : 94552 Email: uptpuskesmasbasidondo@gmail.com

BUKTI PELAYANAN ANC PESERTA BPJS


No BPJS/NIK :

Nama Peserta :

Nama Suami :

Pekerjaan :

Kepersertaan :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Jenis Pelayanan ANC :

PEMERIKSAAN LEB
TB BB TD UK TFU LP LILA DJJ GPA HB HIV SIFILIS HEPATITIS
PROTEIN
URIN

Lampiran :
1. Fotokopi kartu BPJS/ Kartu Keluarga
2. Fotokopi Buku KIA
3. Fotokopi Pelayanan ANC

Basidondo, 202

Pasien/Keluarga Pasien Bidan / Penolong

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Basidondo

I MADE MERTA A.Md.Kep


Nip: 196704211988031010

Anda mungkin juga menyukai