DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASIDONDO
Alamat :Jl.Trans Sulawesi Kecamatan Basidondo Desa Labonu
Kode Pos : 94552 Email: uptpuskesmasbasidondo@gmail.com
Nama Peserta :
Nama Suami :
Pekerjaan :
Kepersertaan :
Tanggal Lahir :
Alamat :
PEMERIKSAAN LEB
TB BB TD UK TFU LP LILA DJJ GPA HB HIV SIFILIS HEPATITIS
PROTEIN
URIN
Lampiran :
1. Fotokopi kartu BPJS/ Kartu Keluarga
2. Fotokopi Buku KIA
3. Fotokopi Pelayanan ANC
Basidondo, 202
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Basidondo