Nomor : 003/DPP-AB/IV-20

Lampiran :-
Hal : Surat Balasan

Yth. Kepala BPJS Cab. Kediri

Di
tempat

Menindak lanjuti surat kepala BPJS Cab. Kediri nomor : 900/VII-04/0420 tanggal 24

April 2020 tentang perubahan status DPP maka dengan ini kami selaku DPP dr. Anis

Bitriarno, M.MRS menyampaikan bahwa kami akan mengajukan perubahan dari DPP

menjadi Klinik Rawat Inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan

terima kasih.

Blitar, 30 April 2020

DPP Faskes Tk. I

dr. Anis Bitriarno, M.MRS

Alamat : Jl. Urip Sumoharjo 16A, Tlp. (0342) 692126, Kel. Beru, Kec. Wlingi, Kab. Blitar
Nomor : 004/DPP-AB/II-21
Lampiran :-
Hal : tanggapan tertulis

Yth. Kepala BPJS KCU Kediri

Rujukan pada FKTP pada masa pandemi ini memang menjadi hal yang sedikit sulit
kami hadapi karena berkurangnya kontak langsung/sakit, sedangkan rujukan lanjut penyakit
kronis yang harus kami rujuk ke fasilitas lanjutan tetap berjalan sesuai jadwal dan kondisi
yang sebenarnya

Rujukan pada FKTP yang dimaksud kami rasa adalah permasalahan yang hampir
sama dirasakan oleh seluruh FKTP dimasa pandemic ini. Kekawatiran peserta yang
berkunjung langsung sudah kami antisipasi dengan seringnya kami memberikan informasi
melalui broadcast aplikasi whatsapp serta poster yang kami pasang pada sudut-sudut ruang
tunggu pada FKTP sebagai edukasi kami terhadap peserta untuk mengunakan fasilitas JKN
Mobile ataupun aplikasi internal FKTP kami, Peserta aktif yang sering datang adalah peserta
rujuk balik dan peserta rujuk lanjut dimana rujukan poli dalam, poli jantung, poli syaraf, poli
mata adalah yang terbesar menyumbang tingginya rasio rujukan pada FKTP kami,
sedangkan proses yang kami harapakan adalah berjalannya rujuk internal pada rumah sakit
yang mungkin bisa mengurangi rasio rujukan kami yang tinggi

Menimbang permasalahan tersebut, rasanya sudah menjadi kewajiban kami untuk

terus meningkatkan mutu layanan serta memperkecil rasio rujukan yang tinggi dengan jalan
meningkatkan kunjungan tidak langsung dan kami yakin kami akan mampu
memperbaik/menurunkan rasio rujukan pada masa yang akan datang

Blitar, 15 Februari 2021

DPP Faskes Tk. I

dr. Anis Bitriarno, M.MRS

Alamat : Jl. Urip Sumoharjo 16A, Tlp. (0342) 692126, Kel. Beru, Kec. Wlingi, Kab. Blitar
Nomor : 001/DPP-AB/VI-21
Lampiran :-
Hal : Surat Pemberitahuan

Yth. Kepala BPJS Cab. Kediri

Di
tempat

Sehubungan dengan kondisi dokter Anis Bitriarno yang sedang mendapat

perawatan di Rumah Sakit maka dengan ini kami selaku Faskes Tk. Pertama dr Anis
Bitriarno menyampaikan pemberitahuan tentang perubahan jadwal pelayanan sebagai
berikut

1. Sesuai petunjuk Dinas Kesehatan perlunya General Cleaning (GC) maka FKTP
dr Anis Bitriarno melakukan GC selama 3 Hari mulai tanggal 23-25 Juni 2021
2. Selama general cleaning pelayanan kesehatan peserta FKTP dr Anis Bitriarno
kami alihkan kepada FKTP dr Aris Syamsiatun Nisa yang bertempat praktek
terdekat dengan FKTP kami
3. Bila mana sampai dengan tanggal 26 Juni 2021 dr Anis Bitriarno masih
mendapatkan perawatan medis maka pada tanggal tersebut kami menunjuk
dokter pengganti

Demikian surat ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

Blitar, 23 Juni 2021

DPP Faskes Tk. I

dr. Anis Bitriarno, M.MRS

Tembusan :

1. dr. Aris Syamsiatun Nisa

Alamat : Jl. Urip Sumoharjo 16A, Tlp. (0342) 692126, Kel. Beru, Kec. Wlingi, Kab. Blitar
 SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA KLAIM SUSULAN
NOMOR : 003/DPP-AB/XI-21

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Anis Bitriarno, M.MRS

Nomor Pegawai : 650206.002

Jabatan : Dokter Keluarga

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. FKTP sudah memahami perihal masa kadaluarsa klaim.

2. FKTP menyatakan tidak ada klaim non kapitasi atau klaim susulan untuk pelayanan
sampai bulan pelayanan Juni 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Blitar, 30 November 2021

Yang bertanda tangan

Dr. Anis Bitriarno

No Peg: 650206.002

Alamat : Jl. Urip Sumoharjo 16A, Tlp. (0342) 692126, Kel. Beru, Kec. Wlingi, Kab. Blitar
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
NOMOR : 005/DPP-AB/VII-22

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Anis Bitriarno, M.MRS

Nomor Pegawai : 650206.002

Jabatan : Dokter Prakter Perorangan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Sriami

Umur : 63 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : DR. Wahidin SHD 1B Rt 004 Rw 004 Kebomas Gresik

Telah meninggal dunia pada tanggal 20 Juli 2022, jam 12.10 WIB

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya.

Blitar, 20 Juli 2022

Yang bertanda tangan

dr. Anis Bitriarno, M.MRS

No Peg: 650206.002

Alamat : Jl. Urip Sumoharjo 16A, Tlp. (0342) 692126, Kel. Beru, Kec. Wlingi, Kab. Blitar