SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PEMBUANGAN DAN PENGELOLAAN SAMPAH

DOMESTIK

KLINIK PRATAMA DHARMA HUSADA

Dengan
DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN
BLITAR
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
KLINIK PRATAMA DHARMA HUSADA
DENGAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN BLITAR
TENTANG
PEMBUANGAN DAN PENGELOLAAN SAMPAH DOMESTIK
Nomor : 003/PK-004/KDH/I/2024
Nomor :…………………………....

Pada hari ini, Jumat tanggal dua puluh enam bulan Januari tahun 2024
(26/01/2024), yang bertanda tangan dibawah ini:

1. KLINIK PRATAMA DHARMA HUSADA yang berkedudukan di jalan urip sumoharjo

16A beru, Wlingi, Kab. Blitar, dalam hal ini diwakili oleh dr. Anis Bitriarno, M.MRS
Selaku Kepala Klinik Pratama Dharma Husada, bertindak untuk dan atas nama
Klinik Pratama Dharma Husada, Sebagai Pengguna Jasa, yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
2. DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN BLITAR, yang berkedudukan di Jl.
Manukwari No.25, Glondong, Satreyan, Kec. Kanigoro, Kabupaten Blitar, dalam hal
ini diwakili oleh Achmad Cholik, S.Sos,. MM selaku kepala, bertindak untuk dan atas
nama instansi tersebut di atas selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini PIHAK PERTAMA selaku penghasil sampah domestik di Klinik Pratama
Dharma Husada dan PIHAK KEDUA selaku pengelola tempat pembuangan akhir
sampah di Wlingi, Kab. Blitar sepakat melakukan kerjasama untuk pembuangan
dan pengelolaan sampah domestik, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan
di bawah ini

Pasal 1
Dasar dan Tujuan

1. Kerjasama ini dilaksanakan dengan dilandasi oleh kesadaran kedua belah

pihak dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan pada umumnya dan
peningkatan kualitas lingkungan pada khususnya.
2. Semua bentuk sampah domestik selain B3 yang berasal dari Klinik
Pratama Dharma Husada . cara pengelolaannya hanya dikelola dan
dibuang ditempat pembuangan akhir sampah.
3. Bentuk sampah domestik sekecil apapun tidak diperbolehkan dibuang
sembarangan di permukaan bumi pengelolaannya hanya ditempat
pembuangan akhir.
Pasal 2
Tata Cara

1. Pembuangan dan pengelolaan sampah Domestik dimaksud diangkut setiap

tiga hari sekali setiap hari yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dengan
keadaan baik, Bak sampah dalam keadaan kosong ketika sudah di
angkut.
2. Pembuangan dan pengelolaan sampah domestik oleh PIHAK KEDUA
dilakukan mulai pukul 06.00 WIB s/d 15.00 WIB.

Pasal 3
Biaya

1. PIHAK PERTAMA bersedia menanggung biaya pemusnahan dan atau

pengangkutan sampah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Kesepakataan penentuan biaya pemusnahan dan atau pengangkutan baru
akan mengikat bila telah ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
3. Beban biaya pemusnahan dan atau pengangkutan pembuangan dilunasi
setiap tanggal 5 bulan berikutnya

Paraf Pihak 1 Pihak 2

4. Besarnya biaya pengangkutan sesuai dengan ketentuan yang diterapkan
dalam peraturan yang berlaku.

Pasal 4
Lama Kerjasama

1. Kerjasama ini berlaku sejak tanggal perjanjian ini ditandatangani dan

berlaku untuk jangka waktu untuk 1 (satu) tahun.
2. Lama kerjasama ini dapat diperpanjang atas persetujuan kedua belah
pihak
3. Apabila para pihaknya mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para
pihak berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan lainnya paling
lambat 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.

Pasal 5

Lain-lain

1. Perjanjian kerjasama ini dibuat di Blitar dan di tanda tangani kedua belah
pihak pada waktu sebagaimana tercantum diatas.
2. Bahwa terhadap hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam
perjanjian ini akan diputuskan bersama oleh kedua belah pihak secara
bermusyawarah.
3. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak akan diselesaikan
melalui musyawarah dan apabila tidak tercapai kesepakatan akan
ditempuh melalui Pengadilan Negeri Blitar.

Paraf Pihak 1 Pihak 2

 Pasal 6

Penutup

Surat perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 ( dua ) dan asli,

ditandatangani di atas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, masing -masing untuk pihak pertama dan pihak kedua

Kesepakatan dilaksanakan
Di : Blitar
Pada tanggal : 26 Januari 2024

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dinas Lingkungan Hidup Klinik Pratama Dharma Husada
Kabupaten Blitar

Achmad Cholik, S.Sos,. MM dr. Anis Bitriarno, M.MRS

KEPALA KEPALA