PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JIKEN
Jl.Raya Blora-Cepu Km.13, Telepon (0296) 525275,5300521
E-mail : jikenpuskesmas@yahoo.co.id , KodePos 58372

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Puji Basuki, M. Kes
NIP : 19790911 200604 1 010
Pangkat / Gol : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jken

Memberikan keterangan kepada :

Nama : Ameliasari Widyastuti, S.K.M

NIP/NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Petugas Promosi Kesehatan
Alamat Rumah : Dk. Tambakampel, RT 01 RW 03, Ds. Tambahrejo, Kec. Tunjungan
No HP : 085700728648

Bahwa Petugas Promosi Kesehatan tersebut ikut membantu melaksanakan tugas Promosi
Kesehatan di UPTD Puskesmas Jiken, mulai sejak tanggal 07 Januari 2020 s/d sekarang.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jiken, 22 Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Jiken

Dr. Puji Basuki, M. Kes

NIP. 19790911 200604 1 010
Perihal : Permohonan SIK

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kab. Blora

di
BLORA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ameliasari Widyastuti, S.K.M
Alamat : Dk. Tambakampel, RT 01 RW 03, Ds. Tambahrejo, Kec.
Tunjungan
Tempat / Lahir : Blora, 19 Mei 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Dengan ini mengajukan permohonan untuk Pembuatan Surat Ijin Kerja ( S I K ).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy STR yang diterbitkan dari MTKI

2. Fotocopy ijazah yang disahkan oleh penyelenggara pendidikan yang dilegalisir
3. Fotocopy KTP yang masih berlaku
4. Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas Jiken
5. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
6. Fotocopy Sertifikat Kompetensi
7. Surat Keterangan Sehat dari dokter ber SIP
8. Surat Rekomendasi dari IAKMI ( Ikatan Ahli Kesehatan Masyarakat Indonesia) DPC
Blora
9. Fotocopy KTA
10. Foto berwarna 4x6 sebanyak 3 Lembar
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Blora, 22 Januari 2020

Pemohon,

Ameliasari Widyastuti, S.K.M