Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT UMUM

MELOY
Jl.Yos Sudarso II No. 101 Sangatta
Telp / Fax : ( 0549 ) 24222, Telp : 2026258, E-mail : rsu_meloy@yahoo.co.id

FORMULIR PENGAJUAN KOMPLAIN dan SARAN

Yth. Direktur Utama

Rumah Sakit Umum Meloy

di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :__________________________________________________

Pekerjaan :__________________________________________________

Alamat :__________________________________________________

No. Identitas :__________________________________________________

No. Telpon :__________________________________________________

Menyampaikan saran/keluhan terhadap pelayanan Rumah Sakit Meloy Sangatta


terhadap diri saya/suami/istri/anak/orang tua/saudara* yang beridentitas:

Nama :__________________________________________________

No.RM :__________________________________________________

Ruang Perawatan :__________________________________________________

Kronologis Keluhan

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________

Saran/Harapan

__________________________________________________________________

Sangatta, ___/____/_______

(______________________)

1
RUMAH SAKIT UMUM
MELOY
Jl.Yos Sudarso II No. 101 Sangatta
Telp / Fax : ( 0549 ) 24222, Telp : 2026258, E-mail : rsu_meloy@yahoo.co.id

Anda mungkin juga menyukai