Anda di halaman 1dari 5

Telp / Fax : ( 0549 ) 24222, Telp : 2026258, E-mail : rsu_meloy@yahoo.co.

id

FORMULIR PERMINTAAN PENTERJEMAH

Diisi oleh petugas admisi


 
 
 
 
 
 
 

NAMA LENGKAP PASIEN : ........................ No.RM : ..............


 
 
 

Bahasa Pengantar : Indonesia/Inggris/Daerah ........................../Lain-lain ........................


 

 
 

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: ..........................................

Alamat

: ..........................................

No.Telepon
: ..........................................
 

Hubungan dengan pasien : Orang tua/anak /wali/ .........................................................


 

Denagan ini menyatakan bahwa pasien tersebut tidak dapat berkomunikasi dalam bahasa
indonesia

Oleh sebab itu,kami mohon disediakan tenaga penerjemah bahasa ..............................


 

Selama pasien mendapatkan perawatan

 
 

Sangatta,..............................2017

Petugas admisi

Keluarga/Wali

 
 

(............................)

(..........................)

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Anda mungkin juga menyukai