PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JIKEN
Jalan Raya Blora-Cepu Km.13 Jiken Telp. (0296) 525275,5300521
Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id ( )
JIKEN – BLORA 58372 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
FORM SKRINING PASIEN RAWAT JALAN UPTD PUSKESMAS JIKEN
Nama Pasien : Jalan Raya Blora-Cepu Km.13 Jiken Telp. (0296) 525275,5300521
1. Petugas menanyakan apakah pasien sudah melakukan cuci tangan Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id
2. Suhu pasien : JIKEN – BLORA 58372
3. Keluhan :
Kriteria I FORM SKRINING PASIEN RAWAT JALAN
Nama Pasien :
- Demam Akut (≥37,5 ℃) 1. Petugas menanyakan apakah pasien sudah melakukan cuci tangan
- Batuk dan Pilek 2. Suhu pasien :
- Nyeri Tenggorokan 3. Keluhan :
- Anosmia (kehilangan indera penciuman) Poli P3M Kriteria I
-
-
Pasien terkonfirmasi covid-19
Pasien dalam masa isolasi
- Demam Akut (≥37,5 ℃)
- Pasien kontak erat dengan pasien konfirmasi covid-19 - Batuk dan Pilek
- TB - Nyeri Tenggorokan
Kriteria II - Anosmia (kehilangan indera penciuman) Poli P3M
- Imunisasi - Pasien terkonfirmasi covid-19
- Periksa hamil - Pasien dalam masa isolasi
- Calon Pengantin - Pasien kontak erat dengan pasien konfirmasi covid-19
Pendaftaran Poli Pasien Sehat - TB
- Pasien balita
- KB Kriteria II
Kriteria III - Imunisasi
- Periksa Gigi (Tanpa ada keluhan di kriteria I) - Periksa hamil
- Periksa umum (selain kriteria I) Pendaftaran Pasien Umum - Calon Pengantin Pendaftaran Poli Pasien Sehat
- Pasien balita
- KB
Petugas Skrining Kriteria III
- Periksa Gigi (Tanpa ada keluhan di kriteria I)
- Periksa umum (selain kriteria I) Pendaftaran Pasien Umum

Petugas Skrining

( )

( )
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JIKEN
Jalan Raya Blora-Cepu Km.13 Jiken Telp. (0296) 525275,5300521
Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id
JIKEN – BLORA 58372 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
FORM SKRINING PASIEN RAWAT JALAN UPTD PUSKESMAS JIKEN
Nama Pasien : Jalan Raya Blora-Cepu Km.13 Jiken Telp. (0296) 525275,5300521
1. Petugas menanyakan apakah pasien sudah melakukan cuci tangan Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id
2. Suhu pasien : JIKEN – BLORA 58372
3. Keluhan :
Kriteria I FORM SKRINING PASIEN RAWAT JALAN
Nama Pasien :
- Demam Akut (≥37,5 ℃) 1. Petugas menanyakan apakah pasien sudah melakukan cuci tangan
- Batuk dan Pilek 2. Suhu pasien :
- Nyeri Tenggorokan 3. Keluhan :
- Anosmia (kehilangan indera penciuman) Poli P3M Kriteria I
-
-
Pasien terkonfirmasi covid-19
Pasien dalam masa isolasi
- Demam Akut (≥37,5 ℃)
- Pasien kontak erat dengan pasien konfirmasi covid-19 - Batuk dan Pilek
- TB - Nyeri Tenggorokan
Kriteria II - Anosmia (kehilangan indera penciuman) Poli P3M
- Imunisasi - Pasien terkonfirmasi covid-19
- Periksa hamil - Pasien dalam masa isolasi
- Calon Pengantin - Pasien kontak erat dengan pasien konfirmasi covid-19
Pendaftaran Poli Pasien Sehat - TB
- Pasien balita
- KB Kriteria II
Kriteria III - Imunisasi
- Periksa Gigi (Tanpa ada keluhan di kriteria I) - Periksa hamil
- Periksa umum (selain kriteria I) Pendaftaran Pasien Umum - Calon Pengantin Pendaftaran Poli Pasien Sehat
- Pasien balita
- KB
Petugas Skrining Kriteria III
- Periksa Gigi (Tanpa ada keluhan di kriteria I)
Pendaftaran Pasien Umum
- Periksa umum (selain kriteria I)

Petugas Skrining

( )