FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI

Nama : …………………………………………………………….. Prosedur : …………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………….. Tgl. Prosedur : …………………………………………………………...
Nomor RM : ……………………………………………………………..

PRIA WANITA
Kanan Kiri Kiri Kanan Kanan Kiri Kiri Kanan

Palmar (Anterior) Dorsal (Pasterior) Palmar (Anterior) Dorsal (Pasterior)

Kiri Kanan Kiri Kanan

Kanan Kiri Kiri Kanan

Kanan Kiri Kiri Kanan Kiri Kanan

Tandai dengan anak panah, gunakan spidol merah

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada gambar diatas adalah benar

Pasien/Keluarga Operator,

__________________________ Nama Operator : ………………………..

Nama Jelas / Tanda Tangan Tanggal : …………………………