Rev.

I/I/2020/RM-2/IGD

RU RUMAH SAKIT UMUM YAPIKA

Jl. Abd. Kadir Dg.Suro Kel.Samata, Kec. Somba Opu, Kab. Gowa Makassar
Telp/Fax 0411-8990118 Email. rsuyapika@gmail.com

Nama : No. RM :
TRIASE & PENGKAJIAN
Tgl. Lahir/Umur : Ruang Rawat Terakhir :
INSTALASI GAWAT DARURAT
Jenis Kelamin : Lk / Pr Badan Jaminan :
( IGD )
Tgl/Jam Masuk RS : Tgl. Keluar RS :
Petunjuk : Beri tanda ( V ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi pasien

Tanggal : ........................................................ Pukul : ........................................................

I. TRIASE DIISI OLEH DOKTER

Keluhan utama
Status alergi Tidak Ya, Sebutkan ..........................................................................
Gangguan perilaku Tidak terganggu Ada gangguan : Tidak membahayakan
Membahayakan diri sendiri/orang lain
Bila ada, lakukan pengkajian restrain ( RM )

1) Skala "WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE 2) Skala NIPS (Neonatal infant Pain Scale)
NUMERIC PAIN RATING SCALE" Pengkajian 0 1 2 Nilai
Ekspresi Relaks
Kontraksi -
Wajah
Menangis Tidak ada Mumbling Kuat
Bernafas Relaks Berbeda dengan basal -
Lengan Relaks Fleksi/teregang -
Tungkai Relaks Fleksi/teregang -
2) Skala FLACC ( Allertness Tidur/tenang Tidak Nyaman -
Total Skor
2) Skala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

Pengkajian 0 1 2 Nilai
Tersenyum/ tidak ada ekspresi
Wajah Terkadang Meringis / menarik diri Sering menggetarkan dagu dan mengatupkan rahang
khusus

Kaki Gerakan normal/ relaksasi Tidak tenang / tegang Kaki dibuat menendang / menarikdiri
Tidur, posisi normal, mudah
Aktivitas Gerakan menggeliat, berguling, kaku Melengkungkan punggung / kaku / menghentak
bergerak
Menangis Tidak menangis (bangun/tidur) Mengerang, merengek-rengek Menangis terus-menerus, terisak, menjerit

Tenang bila dipeluk, digendong atau

Bersuara Bersuara normal, tenang Sulit menenangkan
diajak bicara
Total Skor
Skala Triase
FALSE
PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENSI TANDA VITAL URGENSI NON URGEN
EMERGENSI
JALAN NAPAS Sumbatan Bebas   Bebas Bebas Bebas
Henti Napas Frek. Napas Frek. Napas 24- 32x/mnt Normal Normal
PERNAPASAN
> 32x/mnt
Frek.Napas:……..x/mnt
Frekuensi napas Wheezing Wheezing
 
< 10x/mnt
 
Sianosis
   
Henti jantung Nadi Teraba lemah Frek.Nadi: ……... Frek nadi 120-150x/mnt Normal Normal
SIRKULASI
x/mnt
Nadi tidak teraba Frek nadi < 50x/mnt
   
Frek nadi >150x/mnt TD Sistole >160mmHg
  TD: .. mmHg
  Pucat Pucat  
Akral dingin Akral dingin TD Diastole >100mmHg
   
  CRT <2 detik  
KESADARAN GCS<9 GCS 9-12 GCS E M V GCS >12 GCS 15 GCS 15

    Suhu : °C

Tanggal triase :
Jam Triase : WITA
Nama dan Tanda tangan dokter

( ...........................................)