Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Permintaan DPJP

    Diunggah oleh

    Rekam medis Rsuyapika
    107 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan oleh pasien atau kerabatnya untuk memilih dokter penanggung jawab selama rawat inap di Rumah Sakit Umum Yapika. Formulir ini berisi data diri pasien atau kerabatnya, nama dokter yang dipilih, dan tanda tangan sebagai persetujuan atas pemilihan tersebut.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORMULIR PERMINTAAN DPJP

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan oleh pasien atau kerabatnya untuk memilih dokter penanggung jawab selama rawat inap di Rumah Sakit Umum Yapika. Formulir ini berisi data diri pasien atau kerabatnya, nama dokter yang dipilih, dan tanda tangan sebagai persetujuan atas pemilihan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    107 tayangan1 halaman

    Formulir Permintaan DPJP

    Diunggah oleh

    Rekam medis Rsuyapika
    Formulir ini digunakan oleh pasien atau kerabatnya untuk memilih dokter penanggung jawab selama rawat inap di Rumah Sakit Umum Yapika. Formulir ini berisi data diri pasien atau kerabatnya, nama dokter yang dipilih, dan tanda tangan sebagai persetujuan atas pemilihan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RUMAH SAKIT UMUM YAPIKA

    Jl. Abd. Kadir Dg.Suro Kel.Samata, Kec. Somba Opu, Kab. Gowa Makassar
    Telp/Fax 0411- 8980000Email. rsuyapika1@gmail.com

    FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP


    (DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN ) RAWAT INAP

    Yang bertanda tangan di bawah ini

    Nama :
    Tanggal Lahir :
    Alamat :

    Diri sendiri/ suami / istri / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat dari pasien

    Nama :
    Tanggal Lahir :
    No. RM :

    Dengan ini menyatakan dengan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :


    1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien
    selama di rawat di rumah sakit.
    2. Berdasarkan hal tersebut di atas saya memilih dokter ………………………………
    sebagai dokter penanggung jawab

    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

    Gowa,……………………

    Petugas Saya yang menyatakan

    ( ) ( )

    Anda mungkin juga menyukai