DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KILAN

KECAMATAN BATANG CENAKU
Jln.Poros Desa Bukit Lipai No.Tlp/Hp 082386372686
Email:puskesmaskilan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 30 / KEUR / 445/ I /2022

Dokter yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

 Nama : RIO IRWANSYAH
 Umur : 42 Tahun
 Agama : Islam
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Desa Bukit Lingkar Kecamatan Batang Cenaku
 Keperluan : Untuk Melakukan Perjalanan
 Dari hasil pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT
 TD : 120/70 mmHg
 BB : 73 kg
 TB : 182 Cm
 VISUS :-
 BUTA WARNA :-
GOL. DARAH :-

Bukit Lipai, 14 Januari 2022

Dokter Yang Memeriksa

dr. EKA RANIDA SARI

NIP. 19910319 201903 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KILAN
KECAMATAN BATANG CENAKU
Jln.Poros Desa Bukit Lipai No.Tlp/Hp 082386372686
Email:puskesmaskilan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 053/ KEUR / 814 / IX/2020

Dokter yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

 Nama : NANIK KOIPAH
 Umur : 34 Tahun
 Agama : ISLAM
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Guru
 Alamat : Desa Pejangki, Kecamatan Batang Cenaku
 Keperluan : Untuk Keperluan Besuk Anak Ke Pondok Khairul Umma
Dari hasil pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT
 TD : 110/70 mmHg
 BB : 67 kg
 TB : 157 Cm
GOL. DARAH : AB (+)

Bukit Lipai,11 September 2020

Dokter Yang Memeriksa

dr. ANTONI TARIGAN,M.Kes

NIP. 19700531 200604 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KILAN
KECAMATAN BATANG CENAKU
Jln.Poros Desa Bukit Lipai No.Tlp/Hp 082386372686
Email:puskesmaskilan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 054/ KEUR / 814 / IX/2020

Dokter yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

 Nama : FITA KURNIAWATI
 Umur : 20 Tahun
 Agama : ISLAM
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Mahasiswa
 Alamat : Desa Pejangki, Kecamatan Batang Cenaku
 Keperluan : Untuk Keperluan Besuk Keluarga Ke Pondok Khairul Umma
Dari hasil pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT
 TD : 120/80 mmHg
 BB : 70 kg
 TB : 150 Cm
GOL. DARAH : B (+)

Bukit Lipai,11 September 2020

Dokter Yang Memeriksa

dr. ANTONI TARIGAN,M.Kes

NIP. 19700531 200604 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KILAN
KECAMATAN BATANG CENAKU
Jln.Poros Desa Bukit Lipai No.Tlp/Hp 082386372686
Email:puskesmaskilan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 055/ KEUR / 814 / IX/2020

Dokter yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

 Nama : ROSTINI
 Umur : 40 Tahun
 Agama : ISLAM
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
 Alamat : Desa Pejangki, Kecamatan Batang Cenaku
 Keperluan : Untuk Keperluan Besuk Anak Ke Pondok Khairul Umma
Dari hasil pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT
 TD : 110/70 mmHg
 BB : 47 kg
 TB : 158 Cm
GOL. DARAH :-

Bukit Lipai,11 September 2020

Dokter Yang Memeriksa

dr. ANTONI TARIGAN,M.Kes

NIP. 19700531 200604 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KILAN
KECAMATAN BATANG CENAKU
Jln.Poros Desa Bukit Lipai No.Tlp/Hp 082386372686
Email:puskesmaskilan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 056/ KEUR / 814 / IX/2020

Dokter yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

 Nama :ATAN PUJI
 Umur : 47 Tahun
 Agama : ISLAM
 Jenis Kelamin : Laki Laki
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Desa Pejangki, Kecamatan Batang Cenaku
 Keperluan : Untuk Keperluan Besuk Anak Ke Pondok Khairul Umma
Dari hasil pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT
 TD : 120/70 mmHg
 BB : 58 kg
 TB : 165 Cm
GOL. DARAH : O (+)

Bukit Lipai,11 September 2020

Dokter Yang Memeriksa

dr. ANTONI TARIGAN,M.Kes

NIP. 19700531 200604 1 002
 SURAT PERNYATAAN

AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT

PERSYARATAN REGISTRASI BIDAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Siti Maysaroh

Tempat dan Tanggal Lahir : Bukit Lipai, 08 Agustus 1993

Alamat Rumah : Desa Bukit Lipai , Kecamatan Batang Cenaku

Asal Perguruan Tinggi : Akademi Kebidanan Indragiri

Tahun Lulus : 2014

No Sertifikat Kompetensi : 05 02 5 2 1 15-1082546

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan Etika Profesi Bidan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar
Kode Etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

Bukit Lipai, 12 Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

( Siti Maysaroh )

*)Ditandatangani melintas diatas materai