SURAT PERNYATAAN

VALIDASI DATA PESERTA PRB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Tengku Ernita. SST

NIK :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Nama FKTP : Puskesmas

Menyatakan bahwa telah melakukan proses validasi data peserta prolanisperiode (tanggal satu bulan
September tahun duaribu dua puluh dua )s.d (tanggal tiga belas bulan setpember tahun duaribu dua puluh
dua)sesuai dengan ketentuandengan rincian sebagai berikut:

No Alasan penonaktifan Jumlah orang

1 Meninggal dunia orang
Tidak aktif karena
2 a. Tidak ada riwayat pelayanan di FKTP orang
b. Tidak layak PRB ( tidak sesuai 3B) 7 Orang
c. Memiliki komplikasi dengan diagnose lain yang telah orang
dinyatakan belum stabil oleh spesialis /sub spesialis
Total 7 orang

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benar nya

Bukit Lipai, 13 September 2022

Pemimpin FKTP

TENGKU ERNITA . SST

LAMPIRAN PESERTA
NO NO KARTU BPJS NAMA PESERTA ALASAN PENONAKTIFAN

1 0002032708364 SATI MULYANI TIDAK SESUAI 3B

2 0001820777286 KARJO T TIDAK SESUAI 3B
3 0002265669202 SUGIYARTI TIDAK SESUAI 3B
4 0002613453445 SARIYAM TIDAK SESUAI 3B
5 0002845840004 DWI KARTINI TIDAK SESUAI 3B
6 0001832060272 NURASIAH TIDAK SESUAI 3B
7 0002237476926 ROSMALA TIDAK SESUAI 3B