DPP dr.

DIANA YUNIARTI
Jl. Tambun Bungai no 14 Kuala Kapuas

Nomor : 03.03 / DPP-DY/ IX / 2023 Kuala Kapuas,28 September 2023

Lamp : 1 lembar
Perihal :Surat Permohonan Penerbitan Sertifikat

Yth. Kepala Kantor Cabang Palangkaraya

BPJS Kesehatan
di
Palangkaraya

Bersama ini kami mohon bantuan BPJS Kesehatan untuk dapat menerbitkan
sertifikat kepesertaan JKN KIS FKTP DPP dr. DIANA YUNIARTI.
Berikut kami lampirkan Surat Pernyataan sebagai dasar pertimbangan penerbitan Sertifikat
Kepesertaan JKN KIS.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Pimpinan FKTP DPP dr.DIANA YUNIARTI

dr.Diana Yuniarti
 DPP dr. DIANA YUNIARTI
Jl. Tambun Bungai no 14 Kuala Kapuas

SURAT PERNYATAAN
UNTUK PERMOHONAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Diana Yuniarti

Jabatan : Pimpinan FKTP

Nama FKTP : DPP dr. DIANA YUNIARTI

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan seluruh karyawan dan anggota keluarga dari FKTP DPP dr.DIANA
YUNIARTI menjadi peserta Program JKN KIS dengan rincian sebagai berikut :

No Data FKTP Jiwa Peserta Terdaftar pada Jiwa

Program JKN KIS
1 Jumlah Karyawan 1 (satu) Jumlah Karyawan 1 (satu)
2 Jumlah Anggota Keluarga 3 ( tiga ) Jumlah Anggota Keluarga 3 ( tiga )
3 Total 4 (empat) Total 4 (empat)

2. Sudah mendapatkan surat keterangan kepesertaan JKN KIS dari BPJS Kesehatan
Kantor Cabang Palangka Raya terlampir.
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Kepatuhan BPJS Kesehatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

KualaKapuas,28 September 2023

Disetujui untuk diproses Pimpinan FKTP
dengan terlebih dahulu dilakukan Pemeriksaan.
Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Meterai

............................................................... dr. Diana Yuniarti