Jl. Tirta Giri Kutri L.C. Subak Aya, Bangli Telp. (0366) 91555 – 93444 Email : rsbmc_bangli@ymail.

com

BERITA ACARA KESEPAKATAN

KESESUAIAN JAM PRAKTEK DOKTER
ANTARA
BPJS KESEHATAN
DENGAN
RSU BANGLI MEDIKA CANTI
Nomor:
Nomor : 151/BMC/III/2023
Pada hari ini Senin, tanggal Dua puluh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : I Kadek Suma Pradnyana
Jabatan : Staf Kerjasama Faskes BPJS Kesehatan Cabang Klungkung
Sebagai perwakilan BPJS Kesehatan Cabang Klungkung
2. Nama : Anak Agung Gede Arda Diatmika, SE
Jabatan : PIC HFIS
Sebagai perwakilan RSU Bangli Medika Canti
Telah melakukan reviu kesesuaian jadwal dan kapasitas layanan di HFIS dengan jam praktek
dokter sebenamya di pelayanan RJTL sebagaimana terlampir. Hasil reviu ini akan
ditindaklajuti dan penyesuaian jadwal dokter praktek di HFIS dengan pertimbangan :
a. Tidak adanya pembatasan dan diskriminasi pelayanan kesehatan di poliklinik kepada
peserta JKN.
b. Komitmen memastikan kedatangan dokter sesuai jadwal.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih .

I Kadek Suma Pradnyana …………………………………….

Anak Agung Gede Arda Diatmika, SE …………………………………….

Mengetahui
Kepala Cabang Direktur
Klungkung RSU Bangli Medika Canti

(Elly Widiani) (dr. Ni Wayan Sri Wahyuni, MARS)