Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi
Tanggal Pelaksanaan

No No_Registrasi

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 2/1/2021

NIK
 Kumulatif Pelaksanaan
Yang Teregistrasi
Yang Divaksinasi Pertama
Yang Divaksinasi Lengkap
Total
Yang Ditunda
Yang Tidak Diberikan
Total
Kumulatif Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
Total
Kumulatif Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Kumulatif Pekerjaan:
Petugas Medis dan Non Medis di Faskes
Petugas pelayanan publik kontak langsung
masyarakat
Administrator Pemerintahan
Lainnya
Tidak Bekerja
Total
Kumulatif Kepesertaan BPJS
BPJS PBI
BPJS Non PBI
Non Anggota
Total
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI C
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Jenis_Kelami
Nama
n

Laki-laki

Laki-laki

Perempuan

Perempuan
umulatif Pelaksanaan
9
7
20
 27
1
1
2
mulatif Jenis Kelamin :
2
2
4
ulatif Kelompok Umur:
2
1
1
4
umulatif Pekerjaan:
2

2
0
0
4
ulatif Kepesertaan BPJS
0
0
0
0
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
YANKES/POS VAKSINASI

Pekerjaan Umur

Petugas Medis dan Non Medis di Faskes 35

Petugas Medis dan Non Medis di Faskes 50

Administrator Pemerintahan 20

Administrator Pemerintahan 20
 Harian Pelaksanaan
Yang Teregistrasi 1
Yang Divaksinasi Pertama 1
Yang Divaksinasi Lengkap 1
Total 2
Yang Ditunda 0
Yang Tidak Diberikan 0
Total 0
Kumulatif Jenis Kelamin :
Laki-laki 1
Perempuan 1
Total 2
Harian Kelompok Umur:
18-30 0
31-45 1
46-59 0
Total 1
Harian Pekerjaan:
Petugas Medis dan Non Medis di Faskes 1
Petugas pelayanan publik kontak langsung
0
masyarakat
Administrator Pemerintahan 0
Lainnya 0
Tidak Bekerja 0
Total 1
Harian Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Kelompok_Umur Alamat

31-45

46-59

18-30

18-30

0
0

0
No_Hp BPJS_PBI BPJS_Non_PBI
Non_Anggota Merek_Vaksin Tanggal_Screening
Tanggal_Dosis_1 No_Batch Tanggal_Dosis_2

2/1/2021 2/1/2021

2/2/2021

2/2/2021 1/12/2021

2/2/2021 2/2/2021

2/2/2021
2/2/2021 2/2/2021

2/2/2021 2/2/2021
No_Batch Status_Vaksinasi Penundaan_Tidak Diberikan

LENGKAP

LENGKAP Ditunda

Tidak Diberikan
LENGKAP

LENGKAP
Tanggal_Penundaan_Ti
dak_Diberikan

2/2/2021

2/2/2021