RS BMC

BANGLI MEDIKA CANTI

Bulan :
Lokasi : Memberikan pelayanan PRIMA
Jl. TirtaGiriKutri L.C. SubakAya, BangliTelp. (0366) 91555 – 93444 Email : rsbmc_bangli@ymail.com

Pemantau :

HARI/TANGGAL
NO VARIABLE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Pegawai Masuk Kerja
2 Plafon Bersih
3 Lampu Menyala
4 Dinding bersih terawat
5 Tidak terdapat sarang laba-laba
6 Pintu berfungsi baik
7 Bak mandi bersih
8 Shower berfungsi baik
9 Kloset bersih tidak berbau
10 Kloset lancar
11 Lantai bersih tidak licin
12 Tidak terdapat genangan air
13 Kemiringan lantai cukup
14 Sirkulasi udara baik
15 Bebas dari serangga pengganggu
16 Ada sabun cuci tangan / disinfektan
17 Tempat sampah bersih terawat
18 Air bersih mengalir
19 Cermin bersih
20 Wastafel bersih
21 wastafel lancar
Total Skor
Paraf Pekerja
Paraf Ka. Ruangan/Penanggung jawab/ Kordinator
 SKOR NILAI KATEGORI
Keterangan 0 - 217 Tidak Bersih
1. Beri nilai 1 untuk kondisi sesuai variabel 218 - 434 Kurang Bersih
2. Beri nilai 0 untuk kondisi tidak sesuai variabel 435 - 651 Bersih
3. Jumlah nilai maksimal 651 untuk jumlah hari 31 dalam 1 bulan
4. Jika di suatu lokasi tidak terdapat salah satu atau beberapa variabel di atas, maka nilai maksimal dikurangi perkalian jumlah variabel yang kosong dikali jumlah hari pada bulan te
5. Contoh skor penilaian untuk nilai total 651
6. Coret yang tidak perlu
7. Form terlampir untuk catatan masalah dan tindak lanjutnya
NTI
IMA
TOTAL NILAI
27 28 29 30 31
da bulan tersebut