1

Novo Nordisk®

The role of rapid acting insulin. Is all

RAI same?

For Healthcare Professional Only

Disclosures

I have received honorarium as speaker/consultant, support for

research/attendance at educational meetings from:
• List names of companies

For Healthcare Professional Only

Presentation Outline

1 Peran Rapid Acting Insulin di Rawat Jalan

2 Peran Rapid Acting Insulin di Rawat Inap

3 Bagaimanakah Dengan Pemilihan Rapid Acting Insulin?

4 Case Sharing
Terapi Insulin
Modern Insulin Kerja Cepat

Apa itu Modern Insulin Kerja Cepat?

Modern insulin kerja cepat didesain untuk menyerupai proses
alamiah gula darah setelah makan . Perubahan
asam amino di human insulin mengurangi ikatan molekul insulin
ke hexamer, sehingga mula kerja lebih cepat , puncak lebih
tinggi , dan durasi kerja yang lebih pendek

Contoh:
• Insulin Aspart
• Insulin Faster Aspart
• Insulin Glulisine
• Insulin Lispro

4
Terapi Insulin
Modern Insulin Kerja Cepat

Waktu kerja, Profil dan Kegunaan

• Modern insulin kerja cepat memiliki onset kerja yang cepat dan
lama kerja yang pendek , menyerupai kerja alamiah insulin
endogen dibanding human insulin.

• Kegunaan : Modern insulin kerja cepat digunakan sebagai bolus

insulin untuk mengontrol glukosa darah setelah makan Ketika
kadar gula tinggi . Onset kerja yang cepat dari bolus insulin
memungkinkan untuk disuntik mendekati jam makan .

• Bolus insulin paling sering dikombinasikan dengan basal insulin.

5
Terapi Insulin
Modern Insulin Kerja Cepat

• Telah dibuktikan bahwa modern insulin kerja cepat
lebih baik dalam mengontrol glukosa darah setelah
makan dibanding human insulin regular
• Puncak dari modern insulin kerja cepat lebih
terprediksi , konsisten , cepat dan singkat. Oleh
karena itu, insiden hipoglikemia berat lebih rendah
• Karena durasi kerja nya yang pendek , bila pasien
lupa untuk menyuntikkan bolus insulin maka ada
risiko hiperglikemia. Hal ini juga penting dengan
pemakaian pompa insulin, dalam hal pompa tidak
bekerja dengan sempurna dan berhenti
memberikan infus, hiperglikemia juga dapat terjadi

• Onset kerja yang cepat artinya dapat diinjeksi

sebelum atau saat mau makan

6
Peran Rapid Acting Insulin di Rawat Jalan

For Healthcare Professional Only

Strategic of Insulin Therapy
Start with Insulin Therapy
INITIATION (Basal insulin)

OPTIMALIZE Titrate Dosage to ensure patients to get benefit from

treatment

Modify Insulin Regime

e.g: add bolus insulin
INTENSIFY Or switch to premix insulin to achieve glycemic control

8
9 Novo Nordisk®

Adding
Injection Basal
10 UIAsp (4 bed
IDet OD U)–time.
Bolus
to control concept
BG,
Titrate the (+3 or -3)with
dosereaches the PPG
every 3 daystarget
until
<180
reaches the FPG target 80-130mg/dL (PERKENI
mg/dl (PERKENI 2015)2015)
IDet - IAsp
400
Plasma glucose (mg/dl)

300 T2DM
15
Profile T2DM
200
Hyperglycaemia due to an increase in fasting glucose

100

Normal
Meal Meal Meal
0
06.00 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00 06.00
Time of day (hours)
Metode Intensifikasi1
Strategi intensifikasi dosis dari rejimen basal ke rejimen basal bolus
Penambahan dosis bolus bertahap Langsung ke tiga dosis bolus
(stepwise) (basal bolus)

Tambahkan 4U bolus pada makan terbesar
Titrasi hingga pre-prandial berikutnya (dan waktu
tidur)mencapai target setiap hari:
Jika kadar gula sebelum makan berikutnya:
<70 mg/dl -1U
70 – 130 mg/dl 0
>130 mg/dl 1U
Hentikan SU ketika menambahkan insulin bolus2
Pasien perlu dipantau sampai 4x per hari
Tambahkan 2U bolus pada setiap makan
Titrasi hingga pre-prandial berikutnya (dan waktu tidur)
mencapai target setiap hari:
Jika kadar gula sebelum makan berikutnya:
<70 mg/dl -1U
70 – 130 mg/dl 0
>130 mg/dl 1U
Hentikan SU ketika menambahkan insulin bolus2
Pasien perlu dipantau sampai 4x per hari

Apabila setelah 3 bulan HbA1c > 7% walaupun dosis bolus Bila setelah 3 bulan HbA1c > 7% dengan titrasi dosis bolus,
telah dititrasi, atau dosis bolus lebih dari 30 U per makan: atau dosis bolus lebih dari 30 U per makan:

Tambahkan suntikan bolus kedua sebanyak 4U pada makan Lanjutkan titrasi insulin basal
terbesar kedua dan titrasikan. Bila HbA1c masih > 7%, dan/atau
tambahkan suntikkan ketiga pada makan terakhir. pertimbangkan untuk melakukan profil 7 titik.

1. Pfutzner, 2009
2. Nathan et al., 2008
Untuk hasil yang optimal di rawat jalan, gunakan co-formulation IDegAsp generasi terbaru
dan tambahkan Insulin Aspart jika diperlukan

Intensifikasi dengan Insulin Aspart dari Insulin IDegAsp 1

“jika ada ekskursi glukosa postprandial berlebihan yang terus-menerus”

(Contoh: 3 pembacaan >180 mg/dL selama 1 minggu pada SMBG/glukosa darah
kapiler)*

'jika postprandial terjadi ketika FPG normal' (yaitu di negara di mana

or makanan biasanya kaya akan karbohidrat)

Switching dari Basal Bolus 2

Insulin Aspart merupakan

Jika penggunaan rapid acting insulin >30% total dosis regimen basal
bolus, maka switch ke 3 dosis terapi (Insulin IDegAsp + Insulin Aspart + Proven partner Insulin
Insulin Aspart)** IDegAsp

* ini mungkin bervariasi dengan target individual dan frekuensi pemantauan

** Jika rasio Insulin Aspart tidak mencapai 30% dari total dosis (basal bolus), total dosis basal bolus insulin terhitung dapat diinjeksikan dalam 2 dosis yang sama (2X1 Insulin IDegAsp )

References: 1. Sarah Galtras et al. J Clin Med 2020. 2. Demir et al. 2021. Practical use of IDegAsp in Turkey
 Novo Nordisk®

Kesimpulan
• Terapi intensifikasi dengan insulin prandial perlu dipertimbangkan ketika basal insulin dengan kombinasi
oral tidak mencapai target.
• Penambahan insulin Aspart kepada insulin basal, efektif penurunan HbA1c secara signifikan, sejalan
dengan penurunan GDP dan GDPP.
• Insulin Aspart direkomendasikan untuk ditambahkan pada IDegAsp jika diperlukan kontrol gula darah
post prandial tambahan.
 Novo Nordisk®

Peran Rapid Acting Insulin di Rawat Inap

For Healthcare Professional Only


Insulin pada Pasien Rawat Inap
Ditujukan pada :
• pasien yang telah diketahui
menderita diabetes
• Pasien dengan hiperglikemia yang
baru diketahui saat dirawat di rumah
sakit
Konsensus Penggunaan Insulin. PERKENI. 2019
Novo Nordisk®
• Pasien baru DM atau
hiperglikemia jika dibiarkan maka
prognosis lebih buruk (mortalitas
dan morbiditas lebih tinggi)
• Prognosis akan lebih baik pada
pasien DM yang telah
dikendalikan glukosa darahnya.
 15

Kebutuhan Insulin pada

Novo Nordisk®

Pasien rawat inap

Rawat Inap

Kritis Tidak Kritis

Kegawatdaruratan Jumlah asupan nutrisi Glukosa darah

tidak/sukar
Kegawatdaruratan non-diabetes
terkendali :
Diabetes
Sepsis Pemakaian steroid
Ketoasidosis diabetik Infark miokard akut Operasi dengan kendali
Hiperosmolar non Stroke GD buruk atau harus
ketotik Ketidakstabilan Teratur Tidak Teratur puasa lebih dari 2 x
hemodinamik makan
Perencanaan operasi Stroke yang
segera dengan membutuhkan nutrisi
SK dosis terbagi parenteral
glukosa darah tinggi tetap SK dosis Pasien dengan nutrisi
terbagi tetap + parenteral total
dosis
koreksional
Infus IV Kontinyu Infus IV Kontinyu/SK Infus IV Kontinyu/SK

Konsensus Penggunaan Insulin. PERKENI. 2015

 Novo Nordisk®

Regimen SK Dosis Terbagi

Dosis Permulaan

belum pernah menggunakan belum pernah menggunakan

Insulin kerja Panjang mulai
sudah pernah menggunakan insulin insulin dan sebelumnya insulin dan sebelumnya tidak
diberikan bila
mendapatkan insulin IV kontinu mendapatkan insulin IV kontinyu

gunakan dosis sebelumnya
dihitung dosis total/24 jam terlebih
dahulu
• Insulin prandial dengan dosis
80% dari total dibagi 3
• Kombinasi basal dan prandial
dengan rasio 50% basal dan
50% prandial dibagi 3 kali
pemberian dari 80% dosis
total/24 jam
dimulai dengan insulin prandial
3 kali 5-10 IU
• Glukosa darah siang dan
malam sudah terkendali,
tetapi glukosa darah puasa
masih tinggi
• Total short-acting yang
diberikan > 30 atau 50
IU/hari, tetapi glukosa
darah belum terkendali

Dosis insulin basal dan prandial dinaikkan/diturunkan secara bertahap

Dosis Penyesuaian (2-4 IU setiap kali pemberian, berdasarkan hasil kurva glukosa darah harian)

Konsensus Penggunaan Insulin. PERKENI. 2019

 17
Novo Nordisk®

Regimen SK Dosis Koreksional

Koreksi biasanya dilakukan dengan menaikkan dosis insulin kerja cepat atau kerja pendek sejumlah 1-2 IU, atau
bisa juga dengan menaikkan sejumlah 3% dari kebutuhan IHT

Dosis Awal Dosis Penyesuaian

Insulin basal
Insulin basal
dinaikkan bertahap 5-10 IU sampai glukosa darah puasa
dimulai dari dosis 0.25-0.5 IU/kgBB/hari
tercapai

Insulin kerja pendek / kerja sangat pendek lakukan

Insulin kerja pendek / kerja sangat pendek dimulai
evaluasi kurva glukosa darah harian, dinaikkan 5-10 IU setiap
dengan dosis 5-10 IU setiap kali pemberian
kali pemberian pola glukosa darah yang meningkat

Konsensus Penggunaan Insulin. PERKENI. 2019

 18
Novo Nordisk®

Terapi Insulin IV Kontinu

PERSYARATAN DIMULAI

Sesuai indikasi

Secara teknis prasarana tersedia
Kadar kalium >3mEq/L
Jenis Insulin yang digunakan: Kerja pendek
Upayakan konsentrasi insulin 1IU/mL
Prasarana
• syringe pump,
• mikrodrip,
• glucometer,
• tenaga kesehatan yang terampil,
• memungkinkan untuk di lakukan
pemeriksaan glukosa darah yang
intensif (yang pada awalnya perlu
dilakukan setiap jam)

Konsensus Penggunaan Insulin. PERKENI. 2019

Terapi Insulin IV Kontinu
Novo Nordisk®

Dosis Awal 0.5 – 1 U/jam

< 100 mg/dL atau

klinis didapatkan 100 - <140 mg/dL 140 - <180 mg/dL > 180mg/dL
hipoglikemia

Penurunan Penurunan Penurunan Penurunan

GD ≥ 60 GD ≤ 60 GD > 60 GD < 60
mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

Dosis diturunkan Dosis

Stop Insulin IV Turunkan Naikkan
sampai 50% dari diturunkan
Kontinu Lanjutkan dosis 25% dosis 25%
dosis terakhir sampai
dosis dari dosis dari dosis
25% dari
sebelumnya terakhir terakhir
dosis
terakhir

Konsensus Penggunaan Insulin. PERKENI. 2019

 20
Novo Nordisk®

Transisi dari IV ke Subkutan

Transisi dari insulin IV kontinu ke insulin subkutan di

perlukan jika memulai memakan makanan biasa atau pindah ke ruang
rawat biasa

Insulin subkutan
Dosis insulin
Lalu dibagi secara diberikan 2 jam Contoh Perhitungan Perubahan Dosis
subkutan diberikan
75-80% dari dosis proporsional menjadi sebelum infus insulin Insulin dari IV  SK:
komponen basal dan IV dihentikan untuk
harian total insulin
prandial mencegah Misalnya insulin IV kontinyu 2 U/jam dalam 6 jam terakhir,
IV Kontinu ~ IHT = 48U
hiperglikemia
• Insulin SK: 75-80% IHT IV kontinyu  80% x 48U
= 38U

• Insulin basal SK 50% (50% x 38U = 19U)

• Insulin prandial SK 50% (50% x 38U = 19U)
~ 19U : 3 = 6 U per sebelum makan (pagi, siang dan
malam)

Konsensus Penggunaan Insulin. PERKENI. 2019

 Novo Nordisk®

Kesimpulan

Insulin pada pasien rawat

inap ditujukkan kepada Dapat dimulai dosis Diberikan:
kecil, kemudian • Infus IV kontinyu
pasien yang telah
dinaikkan secara • Subkutan
diketahui menderita bertahap (mencegah
diabetes atau pasien hipoglikemia)
dengan hiperglikemia
yang baru diketahui saat
dirawat di rumah sakit
Bagaimanakah Dengan Pemilihan
Rapid Acting Insulin?

ID23NR00002, Februari 2023 For Healthcare Professionals Only

2023 © Novo Nordisk A/S
Saat ini, Insulin Aspart merupakan rapid acting insulin pilihan No.1 di Dunia
yang telah disetujui di berbagai negara1

>20
Disetujui pada
Telah digunakan pada >140 negara termasuk di >200 RCT*
>20 tahun
>5 juta pasien Membantu pasien diabetes Amerika(oleh FDA) dan yang melibatkan
di seluruh dunia 1 Eropa (oleh EMA)3
di seluruh dunia 2 >26.000 pasien 4

Dengan pengalaman yang luas, maka efektivitas, keamanan serta kualitas Insulin Aspart tidak
diragukan lagi.

*RCT=Randomized control trial

Referensi:
1. Internal calculations by Novo Nordisk based on IQVIA Novo Nordisk SAP/BO IMS database, Insulin bolus market only: A10C Measure: patient lives 1996-2021; Measure:
MU/patients MAT 04.2021. 2. Insulin Aspart Summary of Product Characteristics. September 2019. 3. Novo Nordisk data on file, June 2019. 4. Literature search on August
2019. 2021 PubMEd search string based on (((((((randomized controlled) OR controlled clinicaltrial) OR randomly) OR (animals [mh] NOT humans [mh]))) AND insulin
aspart)) NOT (((idegasp) OR biphasic aspart) AND Clinical Trial[pyp])
Insulin Aspart merupakan RAI* dengan data penelitian yang komprehensif
untuk penggunaan monoterapi maupun kombinasi dalam berbagai jenis tipe
perawatan
Studi Penggunaan Insulin Aspart pada Studi kombinasi Insulin Aspart dengan berbagai
berbagai jenis tipe perawatan terapi

Jenis Tipe Perawatan Penggunaan Insulin Aspart Kombinasi terapi Kombinasi dengan Insulin Aspart

Rawat Jalan1 Berbagai Basal 1,5

Bangsal 2 Co-formulation6

ICU 2 Premix7

IGD 3 Anti Diabetes Oral8

*RAI=Rapid Acting Insulin

Referensi:
1. Rodbard et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:30–7. 2. Stella P, et al. Poster Presented at the Diabetes UK Annual Proffesional Conference 2010, 3-5 March 2010, Arena and Convention Centre
(ACC), Liverpool. 3. Bernard J. B et al. 2011. Treatment of Inpatient Hyperglycemia Beginning in the Emergency Department: A Randomized Trial Using Insulins Aspart and Detemir Compared With Usual Care.
Journal of Hospital Medicine. 6:279–284. 4. Li et al. BMC Endocrine Disorders (2018) 18:6. 5. Li et al. BMC Endocrine Disorders (2018) 18:6. 6. Sarah Galtras et al. J Clin Med 2020. 7. KMA,
Aziz, Int J Diabetol Vasc Dis Res,. 5(2e), 1-2 2017. 8. Holman, R R. et al. N Engl J Med 2007; 357: 1716-30 ​.
Taukah Anda bahwa tidak semua rapid acting insulin memiliki label yang
sama?
Perbandingn indikasi penggunaan berbagai rapid acting insulin yang disetujui di Indonesia 1,2,3

Rapid Acting Gangguan Gangguan

Anak-anak Wanita Hamil Geriatrik
Insulin Hati Ginjal

Insulin Aspart ≥2 tahun

Insulin Glulisin ≥8 tahun N/A N/A N/A

Insulin Lispro ≥2 tahun N/A

Insulin Aspart disetujui untuk digunakan pada populasi yang paling luas dibandingkan dengan rapid acting
insulin lainnya.
N/A: Tidak ada data/tidak ada data yang memadai/tidak disebutkan
Referensi:
1. Insulin Aspart Flexpen®. Indonesia Prescribing Information 2021. 2. Apidra®. Indonesia Prescribing Information. <MAT>543530. 3. Humalog® Kwikpen®. Indonesia Prescribing Information. .
PA016FSID01
Persetujuan BPOM untuk penggunaan melalui Kompatibilitas dengan berbagai cairan
infus intravena (IV) 1,2,3,4 infus 1,2,3,4

Rapid Acting 40 mmol/l KCl

Rapid Acting Insulin Intravenous (I.V) use 0.9% NaCl (sodium 10%
5% dextrose (potassium
Insulin chloride) dextrose
chloride)
Insulin Aspart FlexPen® Insulin Aspart FlexPen®

Insulin Glulisine
Insulin Glulisine SoloStar® SoloStar®
Insulin Lispro
Insulin Lispro KwikPen® KwikPen®

Insulin Glulisine Vial Insulin Glulisine Vial N/A N/A

Insulin Aspart FlexPen® satu-satunya analog rapid acting insulin yang telah mendapatkan persetujuan BPOM
untuk digunakan melalui infus intravena dengan kompatibilitas cairan infus yang paling luas.

Dapa digunakan

Tidak dapat digunakan

N/A Tidak ada data/tidak disebutkan

Referensi:
1. Insulin Aspart Flexpen®. Indonesia Prescribing Information 2021. 2. Apidra®. Indonesia Prescribing Information. <MAT>543530. 3. Apidra®. Indonesia Prescribing Information. Taken from:
http://pionas.pom.go.id/obat-baru/apidra-100-iuml-vial. Accessed on 28th July 2020. 4. Humalog® Kwikpen®. Indonesia Prescribing Information. PA016FSID01
Sebagai kesimpulan, Insulin Aspart merupakan pilihan rapid acting insulin
yang tepat karena …

Merupakan rapid acting insulin No.1 di Dunia yang telah terbukti efektivitas, keamanan
dan kualitasnya yang telah disetujui di berbagai negara.

Novorapid merupakan RAI* dengan data penelitian yang komprehensif untuk

penggunaan monoterapi maupun kombinasi dalam berbagai jenis tipe perawatan serta
merupakan partner Insulin IDegAsp

Memiliki label yang paling luas:

• Penggunaan pada berbagai populasi pasien
• Disetujui BPOM untuk digunakan melalui infus intravena
• Kompatibilitas cairan infus paling luas.

*RAI=Rapid Acting Insulin

 Terima Kasih

28