Format Pengajuan

Nomor : 001/Yan-Int/RSU.KMC.
LRG/I/2016 Kuningan, 20 Jan 2016

Lampiran :
Perihal : Pengajuan cuti dr. Irman Sp.B
Kepada Yth
Direktur RSU Kuningan Medical Center
Di
Tempat
Sehubungan dengan adanya permohonan cuti keperluan kolegium bedah dari

dr. Irman Badaruzaman, Sp.B tanggal 22, 23, dan 25 Januari 2016, maka untuk
khusus pasien CITO dialihkan ke RSU KMC dan konsultasi pasien bedah
tetap dapat dilakukan sebelumnya kepada dr. Irman Sp.B
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Direktur RSU KMC Luragung Kepala Bidang Pelayanan
dr. Syarif Hidayat, MARS dr. Handris Supriadi

Nomor : 002/Yan-Int/RSU.KMC.LRG/I/2017 Kuningan, 10 Agustus 2017
Lampiran :
Perihal : PIT IDI
Kepada Yth
Ketua Komite Medis
Di
Tempat
Dengan Hormat
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan medis di RSU Kuningan

Medical Center Luragung, kami mengajukan dokter umum tetap untuk ikut
dalam Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IDI Peningkatan Kompetensi Dokter
di Tingkat Layanan Primer melalui Jejaring Informasi kesehatan dalam
mendukung Universal Coverage yang akan diadakan pada hari Kamis sampai
Sabtu tanggal 05 - 07 Oktober 2017 di Harris Hotel Citylink Bandung.
Demikian pengajuan kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.
Mengetahui,
Ketua Komite Medik Kepala Bidang Pelayanan
dr. Elang Udin Syaripudin dr. Yoga Karsenda

KMC. 1010.03.02.004 KMC. 0915.05.07.321
Menyetujui.
Direktur RSU KMC Luragung
dr. Syarif Hidayat, MARS

KMC. 1010.03.01.001
Daftar dokter yang diajukan mengikuti PIT IDI
1. dr. Syarif Hidayat, MARS

2. dr. Toto Taufikurohman Kosim
3. dr. Elang Udin Syaripudin
4. dr. Rika Zahara
5. dr. Dyah Retnayati
6. dr. M. Juliansyah
Nomor : 003/IJIN/INT/RSUKMCL.Pel/III/2016 Kuningan, 27 Maret 2016
Lampiran :
Perihal : Pengajuan cuti dr. Irman Sp.B
Kepada Yth
Di
Tempat
Sehubungan dengan adanya permohonan cuti keperluan keluarga dari dr.

Irman Badaruzaman, Sp.B tanggal 7 - 9 Maret 2016, maka untuk khusus
pasien dialihkan ke RSU Kuningan Medical Center dan konsultasi pasien
bedah tetap dapat dilakukan sebelumnya kepada dr. Irman Sp.B

Mengetahui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
Lampiran :
Perihal : Pengajuan cuti dr. Sukron Sp.An
Kepada Yth
Di
Tempat
Sehubungan dengan adanya permohonan cuti keperluan Umroh dari dr. Irman
Badaruzaman, Sp.B tanggal 18 Maret sampai 2 April 2016, maka untuk
khusus pasien dialihkan ke dr Acep Sudarman, Sp. An.

Mengetahui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
Lampiran :-
Perihal : Pengajuan cuti dr. Yuki Mulyani, Sp. Rad
Kepada Yth
Di
Tempat
Sehubungan dengan adanya permohonan cuti melahirkan dari dr. Yuki

Mulyani, Sp. Rad tanggal 7 April sampai 7 Juli 2016, maka untuk penanganan
dan konsulan pasien untuk bagian Radiologi dialihkan ke dr. Shanti Dhian
Ekawati, Sp. Rad dan untuk pasien yang direncanakan untuk USG dapat di
kirim ke RSU Kuningan Medical Center.

Mengetahui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
Nomor : 007/Perm/Int/RSUKMCL.YANMED/II/2016 Kuningan, 29 Februari
2016
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dana
Kepada Yth
Di
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakan acara pelatihan oprasional alat medis berupa USG 4
Diemensi e cube 7 pada hari senin dan selasa tanggal 31 Februari dan 1 Maret 2016, dengan
ini kami mengajukan permohonan dana dengan rincian:
1. Akomodasi pemateri: Makan (Rp 100.000 x 3 org dalam 2 hari) = Rp. 600.000
2. Peserta: Snack (Rp. 7.000 x 10 org dalam 2 hari) = Rp. 140.000
Jumlah = Rp. 740.000
Demikian permohonan dana ini diajukan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Kabid Pelayanan Medis

RSU KMC Luragung
dr. Handris Supriadi

KMC. 0814.03.07.247
Kuningan, 29 Maret 2016
Nomor : 008/Perm/Int/RSUKMCL.YANMED/II/2016
Lampiran :-
Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Round Table Discussion
dengan tema EKG pada hari selasa tanggal 5 April 2016, dengan ini kami
mengajukan permohonan dana dengan rincian:
1. Peserta:
Snack dan Minum(Rp. 20.000 x 10 org ) = Rp. 200.000
Demikian permohonan dana ini diajukan. Atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih
Menyetujui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
Tembusan:
Komite Medik RSU Kuningan Medical Center
Kuningan, 29 Maret 2016
Nomor : 009/Und/Int/RSUKMCL.Pelmed/III/2016
Lampiran :
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Dokter Umum
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan acara Round Table Discussion dengan
tema EKG, bersama ini kami akan mengundang dokter dokter umum
untuk dapat menghadiri kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Selasa, 5 April 2016

Waktu : 09.00 s/d selesai
Tempat : RSU KMC Luragung
Demikian undangan ini kami sampaikan, kami harapkan bapak/ibu dokter

umum dapat menghadiri sesuai dengan waktu yang ditentukan. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
Tembusan:
Kuningan, 6 April 2016
Nomor : 010/Lap/Int/RSUKMCL.Pelmed/IV/2016
Lampiran :1 (Satu) Lembar
Perihal : Laporan Realisasi
Kepada Yth:
UP
KaBag.Keuangan
RSU KMC Luragung
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami dari bagian pelayanan medis melaporkan hasil kegiatan
Round Table Discation, pembelian snack 9 bungkus. Yang telah kami ajukan
tanggal 29 Maret 2016 dengan nomor surat
008/Perm/Int/RSUKMCL.Pelmed/III/2016. Dana yang kami terima dari
bagian Keuangan yaitu sebesar Rp. 200.000,- (dua ratus ribu rupiah), dengan
total pembelian yaitu sebesar Rp. 158.000,- (seratus lima puluh delapan ribu
rupiah), dan kelebihan dana sebesar Rp. 42.000,- (empat puluh dua ribu
rupiah)
Adapun bukti nota terlampir
Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih
Kepala Bidang Pelayanan KaSi Bidang Pelayanan

dr. Handris Supriadi dr. Yoga Karsenda
KMC. 0814.03.07.247 KMC. 0915.05.07.321
Nomor : 011/IJIN/INT/RSUKMCL.Pel/IV/2016
Lampiran :
Perihal : Pengajuan cuti dr. Muhammad Dirga, Sp.PD
Kepada Yth
Di
Tempat

Muhammad Dirga, Sp.PD tanggal 8 - 9 April 2016, maka untuk sementara
pasien dapat konsultasikan melalui telepon

Mengetahui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
Nomor : 012/Perm/Int/RSUKMCL.YANMED/IV/2016
Lampiran :-
Perihal : Permohonan
Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan hormat,
dengan tema Penandaan tumor pada hari selasa tanggal 27 April 2016,
dengan ini kami mengajukan permohonan pengadaan acara.
Demikian permohonan acara ini diajukan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih
Menyetujui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
Tembusan:
Nomor : 003/Und/Eks/RSUKMCL.Pelmed/IV/2016
Lampiran :
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Dokter Umum
Di
Tempat
Dengan hormat,
tema Penandaan Tumor, bersama ini kami akan mengundang dokter
dokter umum untuk dapat menghadiri kegiatan tersebut yang akan
dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Rabu, 27 April 2016

Demikian undangan ini kami sampaikan, kami harapkan bapak/ibu dokter

umum dapat menghadiri sesuai dengan waktu yang ditentukan. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
Tembusan:
Nomor : 013/IJIN/INT/RSUKMCL.Pel/IV/2016
Lampiran :
Perihal : Pengajuan cuti dr. Irman Badaruzaman, Sp.B
Kepada Yth
Di
Tempat

Irman Badaruzaman, Sp.B tanggal 14 - 18 April 2016, maka untuk sementara
pasien dapat konsultasikan melalui telepon

Mengetahui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
Nomor : 014/Pelim/INT/RSUKMCL.Pel/IV/2016
Lampiran :
Perihal : Pelimpahan Tugas
Kepada Yth
Di
Tempat
Sehubungan dengan adanya kegiatan Leadership di Bogor pada tanggal 10

April 2016 sampai dengan 14 Mei 2016, maka untuk kelancaran pelayanan
medis di RSU KMC Luragung sementara tugas Kabid Pelayanan Medis
ditugaskan kepada dr. Sahaludin Fauziah dan Kasi Pelayanan Medis
ditugaskan kepada dr. Hadwer Wicaksono Panjaitan.
Demikian pelimpahan tugas ini kami sampaikan, atas perhatian dan

Menyetujui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
Nomor : 0016/Und/Int/RSUKMCL.Pelmed/IV/2016
Lampiran :
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Kabag Keperawatan
Di
Tempat
Dengan hormat,
tema Penandaan Tumor prostat dan Payudara, bersama ini kami akan
mengundang perawat untuk dapat menghadiri kegiatan tersebut yang akan
dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Rabu, 27 April 2016

Demikian undangan ini kami sampaikan, kami harapkan bapak/ibu perawat

dapat menghadiri sesuai dengan waktu yang ditentukan. Atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.
Kepala Bidang Pelayanan Medis

KMC. 0814.03.07.247
Nomor : 015/Perm/Int/RSUKMCL.YANMED/II/2016
Lampiran :-
Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan hormat,
dengan tema Penandaan Tumor prostat dan Payudara pada hari rabu
tanggal 27 April 2016, dengan ini kami mengajukan permohonan dana dengan
rincian:
1. Peserta:
Snack dan Minum (Rp. 20.000 x 12 org ) = Rp. 240.000
Demikian permohonan dana ini diajukan. Atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih
Menyetujui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
Kuningan, 9 Mei 2016
Nomor : 014/Pelim/INT/RSUKMCL.Pel/V/2016
Lampiran :
Perihal : Pelimpahan Tugas
Kepada Yth
Di
Tempat
Sehubungan dengan adanya kegiatan Leadership di Bogor pada tanggal 10

Mei 2016 sampai dengan 14 Mei 2016, maka untuk kelancaran pelayanan
medis di RSU KMC Luragung sementara tugas Kabid Pelayanan Medis
ditugaskan kepada dr. Sahaludin Fauziah dan Kasi Pelayanan Medis
ditugaskan kepada dr. Hadwer Wicaksono Panjaitan.
Demikian pelimpahan tugas ini kami sampaikan, atas perhatian dan

Menyetujui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
Kuningan, 17 Mei 2016
Nomor : 017/Perm/ INT/RSUKMCL.Pel/V/2016
Lampiran :
Perihal : Permohonan
Kepada Yth
Direktur
Di
Tempat
Dengan Hormat

dalam Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IDI Wilayah DKI Jakarta 2016 yang
akan diadakan pada hari Jumat sampai Minggu tanggal 27 - 29 Mei 2016 di
Swiss-BelHotel Mangga Besar.

kasih.
Mengetahui,
dr. Elang Udin Syaripudin dr. Handris Supriadi

KMC. 1010.03.02.004 KMC. 0814.03.07.247
Menyetujui.
KMC. 1010.03.01.001
Luragung,2 Juni 2016
Nomor : 018/Rekom/INT/RSUKMCL.Pel/IV/2016
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi
Kepada Yth
Di
Tempat
Sehubungan dengan adanya perubahan managemen KMC grup (RSU

Kuningan Medical Center) pada tanggal 1 Juni 2016, maka untuk kelancaran
pelayanan medis di RSU KMC Luragung direkomendasikan dr. Rika Zahara
menggantikan dr. Hadwer Wicaksono Panjaitan sebagai penanggung jawab
Instalasi Gawat Darurat.
Demikian rekomendasi ini saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

saya ucapkan terima kasih.
Menyetujui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
Kuningan, 16 Juni 2016
Nomor : 019/Perm/Int/RSUKMCL.YANMED/VI/2016
Lampiran :-
Perihal : Permintaan
Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan mutu pelayanan medis di ICU RSU KMC Luragung,
maka dibutuhkan alat medis Ventilator untuk pelayanan yang maksimal.
Demikian permintaan ini diajukan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Menyetujui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
13 Juni 2016
Nomor : 020/Temu/Int/RSUKMCL.YANMED/VI/2016
Lampiran :-
Perihal : Laporan Temuan Pelayanan Medis
Kepada Yth
Ketua Komite Medis
Di
Tempat
Dengan Hormat
Sehubungan dengan temuan di rumah sakit tentang pelayanan medis. Kami bagian
pelayanan medis menginformasikan data pasien dan kronologis kejadian sebagai berikut
Data pasien :
Nama : Ny. Ani
Umur : 51 tahun
No CM : 002465
Tgl Masuk : Rabu, 8 Juni 2016, pukul 18.30
Diagnosis : Cardiac arrest
Kronologis :
Tgl 8-6-2016 :
Klinik Penyakit Dalam : pukul 18.30 WIB
Pasien datang di igd untuk kontrol rutin, datang dengan keluhan muntah akan tetapi
tidak ada keluar secret atau sisa makanan. OS dibawa masuk keruangan poli untuk diperksa
oleh dokter spesialis penyakit dalam. Setelah diperiksa OS dialihkan keberangkar untuk
ditindak suntik. Ketika suntikan sedang disiapkan dan dokter sedang mengedukasi keluarga,
perawat melihat OS tidak sadarkan diri tampak apnue, OS langsung diperiksa kembali oleh
dokter spesialis penyakit dalam untuk segera dibawa ke IGD. Keadaan umum OS tampak
sakit berat. Kesadaran menurun (koma). Respirasi tidak adekuat.
IGD : pukul 18.45 WIB

OS datang dari klinik penyakit dalam dengan penurunan kesadaran, tampak sakit
berat, bibir biru, reflek cahaya pada pupil tidak ada, nadi karotis tidak teraba Tekanan darah
130/80 mmHg, nadi 82 x/m, respirasi 22 x/m, suhu 36 x/m, dan Spo2 67%.
- Segera dilakukan resusitasi jantung paru (RJP)sebanyak 5 siklus dengan 1 siklus nya
30 kali tekanan pada dada dan 2 kali pompa ventilasi napas
- Bersamaan dengan itu dilakukan pemasangan IV line dan injeksi epineprin 1 ampul.
- Setelah RJP 5 siklus, respon tidak ada, nadi karotis tidak teraba, pupil midriasis
maksimal. Lalu dilanjutkan RJP 5 siklus kembali tanpa pemberian apapun.
- Setelah RJP 5 siklus, respon tetap tidak ada, nadi karotis tidak teraba, pupil midriasis
maksimal. Lalu dilanjutkan RJP 5 siklus kembali dengan pemberian epineprin 1
ampul yang kedua. Lalu dilanjutkan RJP 5 siklus.
- Setelah RJP 5 siklus, respon tidak ada, nadi karotis tidak teraba, pupil midriasis
maksimal, dilalakukan pemeriksaan EKG flat.
- OS dinyatakan meninggal pukul 19.00 oleh dr. Mohammad Dirga, Sp.PD dan dr. Yoga
Karsenda dihadapan keluarga dan perawat.
Demikian laporan temuan pelayanan medis ini kami sampaikan, atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.
Kepala Bidang Pelayanan

KMC. 0814.03.07.247
27 Juni 2016
Nomor : 021/Perm/Int/RSUKMCL.YANMED/VI/2016
Lampiran :-
Perihal : Laporan Temuan Pelayanan Medis
Kepada Yth
Ketua Komite Medis
Di
Tempat
Dengan Hormat
Sehubungan dengan temuan di rumah sakit tentang pelayanan medis. Kami bagian
pelayanan medis menginformasikan adanya kejadian pada hari Minggu, tanggal 26 Juni 2016
yaitu keterlambatan dr. Sahaludin Fauziah. Adapun kronologis kejadian sebagai berikut :
Pukul 14.00 wib : Pada jam tersebut dr. Sahaludin Fauziah belum juga datang untuk
jadwal jaga IGD.
Pukul 14.15 wib : Pada jam tersebut di konfirmasi untuk ditelpon tapi tidak dapat
dihubungi.
Pukul 14.30 wib : Pada jam tersebut di konfirmasi ulang untuk ditelpon tapi tidak dapat
dihubungi.
Pukul 14.30 wib : Pada jam tersebut di konfirmasi kepada dr. Handris Supriadi,
dikatakan untuk menunggu hingga pukul 15.00,dan tetap mencoba menghubungi ulang dr.
Sahaludin Fauziah, bila masih tidak bisa dihubungi maka dapat dicarikan dokter pengganti
jaga.
Pukul 15.00 wib : Pada jam tersebut mencoba kembali menghubungi untuk ditelpon dr.
Sahaludin Fauziah tapi tidak dapat dihubungi.
Pukul 15.15 wib : Pada jam tersebut mencoba kembali menghubungi untuk ditelpon dr.
Sahaludin Fauziah tapi tidak dapat dihubungi, sehingga dicarikan dokter jaga IGD pengganti.
Pukul 15.17 wib : Pada jam tersebut mengkonfirmasi dr. Ode Aman Suhati untuk
menggantikan jaga IGD di RSU KMC Luragung.
Demikian laporan temuan pelayanan medis ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
Kepala Bidang Pelayanan

KMC. 0814.03.07.247
18 Juli 2016
Nomor : 022/Peng/Int/RSUKMCL.YANMED/VII/2016
Lampiran :-
Perihal : Pengajuan Pelatihan
Kepada Yth
Ketua Komite Medis
Di
Tempat
Dengan Hormat
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di RSU KMC Luragung, kami

mengajukan dokter umum tetap untuk ikut dalam Pelatihan DOTS (Drug
Observed Treatment Short-course) atau pengobatan TBC yang komprehensif
dan berkesinambungan yang akan dilaksanakan oleh Dinas Kesehatam
Kuningan Jawa Barat.

kasih.
Menyetujui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
Kuningan, 26 Juli 2016
Nomor : 023/Yan-Int/RSU.KMC.LRG/VII/2016
Lampiran :
Perihal : Seminar Ilmiah
Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan Hormat

dalam Seminar ilmiah Deteksi Dini dan Penanganan Penyakit Tidak
Menular yang akan diadakan pada hari Sabtu tanggal 20 Agustus 2016 di
Hotel Horison Tirta Sanita Kuningan.

kasih.
Mengetahui,

KMC. 1010.03.02.004 KMC. 0814.03.07.247
Menyetujui.
KMC. 1010.03.01.001
Daftar dokter yang diajukan mengikuti seminar ilmiah

3. dr. Handris Supriadi
4. dr. Sahaludin Fauziah
5. dr. Yoga Karsenda
6. dr. Rika Zahara
Nomor : 024/Yan-Int/RSU.KMC.LRG/VII/2016
Lampiran :
Perihal : Pengajuan poliklinik kebidanan
Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan Hormat
Dalam rangka memperlancar dan meningkatkan mutu pelayanan medis bagian

rawat jalan di RSU Kuningan Medical Center Luragung, kami mengajukan
perubahan dan pengkondisian untuk poliklinik kebidanan berdasarkan
rekomendasi dr Ervan Sp.OG. Adapun alat dan bahan yang dibutuhkan
terlampir.

kasih.
Menyetujui.

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
Alat dan bahan yang dibutuhkan
No Kebutuhan Jumlah
1 USG 1 buah
2 Bed periksa pasien 1 buah
3 Bed gynecologi 1 buah
4 Lemari alkes 1 buah
5 Meja dokter 1 buah
6 Kursi 5 buah
7 Westafel 2 buah
8 Gerden 1 buah
9 Gynecologi set 2 set
No Kebutuhan Jumlah
1 Tensimeter 2 buah
2 Stetoskop 2 buah
3 Thermometer 2 buah
4 Lampu sorot 1 buah
5 Metline 1 buah
6 Tromor 2 buah
7 Curettage set 1 buah
8 IUD set 1 buah
9 Speculum cocor bebek 1 set
s, m, l
10 Speculum sism u 1 buah
11 Tongue spatel 1 buah
12 Timbangan dewasa 1 buah
13 Reflex hammer 1 buah
14 Troly 2 buah
15 Tourniquet 1 buah
16 Bak instrument besar 1 buah
17 Bak instrument sedang 2 buah
18 Bak instrument kecil 2 buah
19 Baki 2 buah
20 Autoclave 1 buah
21 Gunting kassa 2 buah
22 Korentang 1 buah
23 Kom kecil 2 buah
24 Bengkok 2 buah
25 Penlight 1 buah
26 Kom tutup 2 buah
27 Kom kapas alcohol 2 buah
28 Hecting set 1 buah
29 Set ganti perban 2 buah
30 Lampu baca rontgen 1 buah
31 GDS 1 buah
32 Partus set 1 buah
33 Dopler 1 buah
Nomor : 025/IJIN/INT/RSUKMCL.Pel/VI/2016
Lampiran :
Kepada Yth
Di
Tempat
Sehubungan dengan adanya permohonan cuti keperluan kolegium bedah dari

dr. Irman Badaruzaman, Sp.B tanggal 10 - 14 Juli 2016, maka untuk sementara
pasien yang gawat darurat dan tidak diperlukan tindakan segera dapat
konsultasikan melalui telepon dan jika pasien yang gawat darurat dan
diperlukan tindakan segera dapat langsung dialihkann ke RSU Kuningan
Medical Center.
Mengetahui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
Kuningan, 15 Agustus 2016

Nomor : 026/Perm/Int/RSUKMCL.YANMED/VIII/2016
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Kegiatan dan Dana
Kepada Yth
Di
Tempat
Dalam rangka memperlancar dan meningkatkan mutu pelayanan medis bagian kebidanan di
RSU Kuningan Medical Center Luragung, kami mengajukan training untuk penggunaan USG
UltraSound Alpinion Type E-Cube 7 pada hari rabu tanggal 17 Agustus 2016.
Sehubungan dengan tersebut kami mengajukan permohonan dana dengan rincian:
1. Biaya jasa Trainer + penginapan (1 orang) = Rp. 3.000.000
2. Peserta: Snack (Rp. 7.000 x 7 org dalam 1 hari) = Rp. 49.000
Jumlah = Rp. 3.049.000
Demikian permohonan kegiatan dan dana ini diajukan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih
Mengetahui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247

Nomor : 027/Perm/Int/RSUKMCL.YANMED/VIII/2016
Lampiran :1
Perihal : Permohonan Pengadaan
Kepada Yth
Di
Tempat
Sehubungan dengan menindaklanjuti permintaan dari spesialis dan dalam rangka

memperlancar dan meningkatkan mutu pelayanan medis bagian perinatologi di RSU
Kuningan Medical Center Luragung, kami mengajukan baby trolly beserta matrasnya
sebanyak 10 buah dan bag (resusitasi set) sebanyak 1 buah.
Demikian permohonan pengadaan ini diajukan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Mengetahui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247

Nomor : 028/IJIN/INT/RSUKMCL.Pel/VIII/2016
Lampiran :
Perihal : Pengajuan cuti dr. Muhammad Dirga, Sp.PD
Kepada Yth
Di
Tempat
Sehubungan dengan adanya permohonan cuti keperluan kolegium Penyakit

Dalam yaitu kongres internasional dari dr. Muhammad Dirga, Sp.PD tanggal
22 - 27 Agustus 2016, maka untuk sementara pasien yang gawat darurat dapat
dikonsulkan melalui telepon.
Mengetahui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247

Nomor : 029/Yan-Int/RSU.KMC.LRG/VIII/2016
Lampiran :1
Perihal : Pengajuan Kelengkapan Instrument OK
Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan Hormat

ruang Bedah (O.K.) di RSU Kuningan Medical Center Luragung, kami
mengajukan penambahan alat instrument bedah yang direkomendasikan dr.
Irman Badaruzaman, Sp.B. Adapun alat dan bahan yang dibutuhkan terlampir.

kasih.
Menyetujui.

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
No Kebutuhan Jumlah
1 Pean curve small 12 cm 50 buah
2 Pean straight medium 10 cm 20 buah
3 Darem klem usus dewasa 20 cm 4 buah
4 Darem klem usus dewasa periatrik 4 buah
5 Hak prostat dewasa 10 cm 6 buah
6 Hak abdomen panjang 4 buah
7 Deep refractor 4 buah
8 Roux refraktor 4 buah
9 Pean curve panjang 20 cm 8 buah
10 Sendok curettage sedang 1 buah
11 Poujen tang 1 buah
12 Kenabel tang 1 buah
13 Bengkok 8 buah
14 Kom besar 8 buah
15 Kom sedang 8 buah
16 Kom kecil 8 buah
17 Sendok curettage kecil 1 buah
18 Gunting jaringan 5 buah
19 Pean curve small 10 cm 50 buah
20 Pean straight 12 cm 20 buah
21 Nalfulder (gagangnya emas) 5 buah

Nomor : 030/JADWAL/INT/RSUKMCL.Pel/VI/2016
Lampiran :
Perihal : Jadwal spesialis kebidanan
Kepada Yth
Di
Tempat
Sehubungan dengan dimulainya Instalasi Kebidanan oleh dr. Erfan

Kharisma Budiputra, Sp.OG, maka pasien kebidanan dapat dikonsulkan sejak
pukul 00.00 hari Jumat tanggal 26 Agustus 2016.
Jika ada pasien yang sudah pernah berobat dengan spesialis kebidanan
lain dapat diedukasi untuk memilih. Jika pasien tetap ingin ditangani oleh
spesialis sebelumnya, pasien dapat dialihkan ke RS spesialis kebidanan tersebut
bertugas.
Mengetahui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247

Nomor : 031/IJIN/INT/RSUKMCL.Pel/VI/2016
Lampiran :
Perihal : Pengajuan cuti dr. Erfan Kharisma Budiputra Sp.OG
Kepada Yth
Di
Tempat
Sehubungan dengan adanya permohonan cuti keperluan keluarga dari dr. Erfan
Kharisma Budiputra Sp.OG tanggal 5 September 2016, maka untuk sementara
semua pasien tetap dapat dikonsultasikan melalui telepon. Untuk pasien
poliklinik kebidanan diliburkan untuk hari tersebut.
Mengetahui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
Kuningan, 8 September 2016

Nomor : 032/IJIN/INT/RSUKMCL.Pel/IX/2016
Lampiran :
Kepada Yth
Di
Tempat
Kharisma Budiputra Sp.OG tanggal 10 dan 11 September 2016, maka untuk
sementara semua pasien IGD dialihkan kepada dr. Nursamsi, Sp.OG. Untuk
poliklinik diliburkan.

Mengetahui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247

Nomor : 033/Yan-Int/RSU.KMC.LRG/IX/2016
Lampiran :1
Perihal : Pengajuan Kelengkapan Instrument Curretage
Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan Hormat

Kebidanan khususnya untuk tindakan curretage di RSU Kuningan Medical
Center Luragung, kami mengajukan penambahan instrument alat curregate
yang direkomendasikan Erfan Kharisma Budiputra Sp.OG. Adapun alat dan
bahan yang dibutuhkan terlampir.

kasih.
Menyetujui.

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
No Kebutuhan Jumlah
1 Meiden vaginal curette tajam mola no.10 2 buah
Lampiran :
Perihal : Pengajuan cuti dr. Shinta Ayu Yusufiati, Sp.A
Kepada Yth
Di
Tempat

Shinta Ayu Yusufiati, Sp.A tanggal 17 September sampai 21 September 2016,
maka untuk sementara semua pasien tetap dapat dikonsultasikan melalui
telepon. Untuk pasien poliklinik kebidanan diliburkan untuk hari tersebut.
Mengetahui,
KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247

Nomor : 035/Lap/Int/RSUKMCL.Pelmed/IX/2016
Lampiran :1 (Satu) Lembar
Perihal : Laporan Realisasi
Kepada Yth:
UP
KaBag.Keuangan
RSU KMC Luragung
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami dari bagian pelayanan medis melaporkan hasil pembelian
Meiden Vaginal Curette Tajam Mola no. 10. Yang telah kami ajukan tanggal 9
September 2016 dengan nomor surat 033/Yan-Int/RSU.KMC.LRG/IX/2016.
Dana yang kami terima dari bagian Keuangan yaitu sebesar Rp. 300.000,- (tiga
ratus ribu rupiah), dengan total pembelian yaitu sebesar Rp. 300.000,- (tiga
ratus ribu rupiah). Adapun bukti nota terlampir.
Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami
Kepala Bidang Pelayanan KaSi Bidang Pelayanan
dr. Handris Supriadi dr. Yoga Karsenda

KMC. 0814.03.07.247 KMC. 0915.05.07.321

Nomor : 036/PERM/INT/RSUKMCL.Pel/IX/2016
Lampiran :
Perihal : Permohonan tenaga Dokter gigi tetap
Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami memohon untuk diberikan tambahan tenaga kesehatan dokter
Gigi tetap untuk memenuhi sumber daya tenaga kesehatan RSU KMC
Luragung, permohonan tersebut berdasarkan telaahan kebutuhan ketenagaan
dibawah ini :
Pokok Persoalan :
Belum tersedianya tenaga Dokter Gigi yang bertanggung jawab untuk
pelayanan gigi
Belum adanya tenaga tetap yang bertanggung jawab terhadap penggunaan
alat alat di poliklinik gigi
Faktor Penyebab :
Belum tersedianya tenaga Dokter Gigi sebagai karyawan tetap
Analisa :
Perlu adanya penambahan tenaga sesuai dengan kriteria dan kebutuhan
yang dimaksudkan
Saran Tindak Lanjut :
Mohon persetujuan Direktur RSU KMC Luragung untuk segera mengambil
langkah kebijakan dalam mengisi kekosongan tenaga yang dimaksudkan
Untuk keputusan tersebut kami serahkan kepada pihak yang berwenang
dalam hal ini Kepala Bagian Umum (Kepegawaian dan Umum).
Demikian permohonan ini dibuat sebagai bahan pertimbangan dalam
mengambil kebijakan dan keberhasilan pelayanan kesehatan di RSU KMC
Luragung
Mengetahui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
Nomor : 037/PERM/INT/RSUKMCL.Pel/IX/2016
Lampiran :-
Perihal : Pengajuan penambahan USG
Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan Hormat
Menindaklanjuti permintaan dr. Erfan Kharisma Budiputra Sp.OG untuk

memperlancar dan meningkatkan mutu pelayanan medis bagian Kebidanan
khususnya untuk penegakan diagnosis di IGD di RSU KMC Luragung, kami
mengajukan penambahan USG sesuai kebutuhan dr. Erfan Kharisma
Budiputra Sp.OG.

kasih.
Menyetujui.

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247

Lampiran :
Kepada Yth
Di
Tempat
Kharisma Budiputra Sp.OG tanggal 2 dan 9 Oktober 2016, maka untuk
sementara semua pasien IGD obgyn dikonsulkan via telpon ke dr. Erfan,SpOG
dan bila diperlukan tindakan cito maka akan dialihkan kepada dr. Nursamsi,
Sp.OG atas persetujuan dr. Erfan,SpOG
Mengetahui,

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
Kuningan, 1 Oktober 2016

Nomor : 039/PENG/INT/RSUKMCL.Pel/X/2016
Lampiran :
Perihal : Pengajuan Symposium PDUI
Kepada Yth
Direktur
Di
Tempat
Dengan Hormat
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan medis di RSU KMC Luragung,

kami mengajukan dokter umum tetap untuk ikut dalam PIT II IDI Wilayah
Jawa Barat Meningkatkan Profesionalisme Dokter dalam Praktek Sehari Hari
di Era MEA dan JKN yang akan diadakan pada hari Kamis sampai Minggu
tanggal 13 - 16 Oktober 2016 di Hotel Harris Festival Citylink Bandung.

kasih.
Mengetahui,

KMC. 1010.03.02.004 KMC. 0814.03.07.247
Menyetujui.

KMC. 1010.03.01.001
Daftar dokter yang diajukan mengikuti symposium

3. dr. Handris Supriadi
4. dr. Sahaludin Fauziah
5. dr. Yoga Karsenda
6. dr. Rika Zahara
Nomor : 040/PENG/Yan-Int/RSU.KMC.LRG/X/2016
Lampiran :
Perihal : Pengajuan APD dan Alat kesehatan kebidanan
Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan Hormat

Kebidanan di RSU KMC Luragung, kami mengajukan penambahan alat dan
perlengkapan APD untuk ruangan kebidanan berdasarkan rekomendasi dr.
Erfan Kharisma Budiputra Sp.OG. Adapun alat dan perlengkapan APD yang
dibutuhkan terlampir.

kasih.
Menyetujui.

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247
No Kebutuhan Jumlah
1 Goggle glass 1 buah
2 Apron 2 buah
3 Spatu boot ukuran XL 1 pasang
4 Cup vakum S 1 buah
5 Cup vakum M 1 buah
Nomor : 041/PENG/Yan-Int/RSU.KMC.LRG/X/2016
Lampiran :
Perihal : Pengajuan Jasa Dokter Konsulan Malam
Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan Hormat
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan medis, maka kami mengajukan

diadakan jasa dokter umum jaga sift malam bila ada konsulan ruangan oleh
perawat atau bidan di malam hari.

kasih.
Menyetujui.

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247

Nomor : 042/Yan-Int/RSU.KMC.LRG/X/2016
Lampiran :
Perihal : Pengajuan Sewa Alat USG
Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan Hormat

Kebidanan di RSU Kuningan Medical Center Luragung, kami mengajukan
penyewaan alat USG EMP tipe N2 Portable Full Digital Ultrasound System
untuk pemeriksaan penunjang di IGD berdasarkan rekomendasi dr. Erfan
Kharisma Budiputra Sp.OG. Adapun penggunaan alat USG untuk bulan
Oktober.

kasih.
Menyetujui.

KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247

Nomor : 043/IJIN/INT/RSUKMCL.Pel/X/2016
Lampiran :
Kepada Yth
Di
Tempat
Sehubungan dengan adanya permohonan cuti karena anggota keluarga

meninggal di Palembang dari dr. Irman Badaruzaman, Sp.B pada tanggal 18
Oktober 2016 hingga waktu yang belum dapat dikonfirmasi lagi. maka untuk
sementara pasien dapat konsultasikan melalui telepon

Mengetahui,
KMC. 1010.03.01.001 KMC. 0814.03.07.247

Format Pengajuan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengajuan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : 001/Yan-Int/RSU.KMC.

LRG/I/2016 Kuningan, 20 Jan 2016

Sehubungan dengan adanya permohonan cuti keperluan kolegium bedah dari

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

dr. Syarif Hidayat, MARS dr. Handris Supriadi

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan medis di RSU Kuningan

Demikian pengajuan kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima

dr. Elang Udin Syaripudin dr. Yoga Karsenda

dr. Syarif Hidayat, MARS

1. dr. Syarif Hidayat, MARS

Sehubungan dengan adanya permohonan cuti keperluan keluarga dari dr.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

dr. Syarif Hidayat, MARS dr. Handris Supriadi

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

dr. Syarif Hidayat, MARS dr. Handris Supriadi

Sehubungan dengan adanya permohonan cuti melahirkan dari dr. Yuki

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

dr. Syarif Hidayat, MARS dr. Handris Supriadi

Jumlah = Rp. 740.000

Kabid Pelayanan Medis

dr. Handris Supriadi

Snack dan Minum(Rp. 20.000 x 10 org ) = Rp. 200.000

Demikian permohonan dana ini diajukan. Atas perhatiannya kami ucapkan

dr. Syarif Hidayat, MARS dr. Handris Supriadi

Hari/tanggal : Selasa, 5 April 2016

Demikian undangan ini kami sampaikan, kami harapkan bapak/ibu dokter

dr. Syarif Hidayat, MARS dr. Handris Supriadi

Kepala Bidang Pelayanan KaSi Bidang Pelayanan

Sehubungan dengan adanya permohonan cuti keperluan keluarga dari dr.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

dr. Syarif Hidayat, MARS dr. Handris Supriadi

dr. Syarif Hidayat, MARS dr. Handris Supriadi

Hari/tanggal : Rabu, 27 April 2016

Demikian undangan ini kami sampaikan, kami harapkan bapak/ibu dokter

dr. Syarif Hidayat, MARS dr. Handris Supriadi

Sehubungan dengan adanya permohonan cuti keperluan keluarga dari dr.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

dr. Syarif Hidayat, MARS dr. Handris Supriadi

Sehubungan dengan adanya kegiatan Leadership di Bogor pada tanggal 10

Demikian pelimpahan tugas ini kami sampaikan, atas perhatian dan

dr. Syarif Hidayat, MARS dr. Handris Supriadi

Hari/tanggal : Rabu, 27 April 2016

Demikian undangan ini kami sampaikan, kami harapkan bapak/ibu perawat

Kepala Bidang Pelayanan Medis

dr. Handris Supriadi

Snack dan Minum (Rp. 20.000 x 12 org ) = Rp. 240.000

Demikian permohonan dana ini diajukan. Atas perhatiannya kami ucapkan

dr. Syarif Hidayat, MARS dr. Handris Supriadi

Sehubungan dengan adanya kegiatan Leadership di Bogor pada tanggal 10

Demikian pelimpahan tugas ini kami sampaikan, atas perhatian dan

dr. Syarif Hidayat, MARS dr. Handris Supriadi

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan medis di RSU Kuningan

Demikian pengajuan kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima

dr. Elang Udin Syaripudin dr. Handris Supriadi

Sehubungan dengan adanya perubahan managemen KMC grup (RSU

Demikian rekomendasi ini saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

dr. Syarif Hidayat, MARS dr. Handris Supriadi

dr. Syarif Hidayat, MARS dr. Handris Supriadi

IGD : pukul 18.45 WIB

Kepala Bidang Pelayanan

dr. Handris Supriadi

Kepala Bidang Pelayanan

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di RSU KMC Luragung, kami

Demikian pengajuan kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima