PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

Jln.Tambun Bungai No.16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513
23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com Website :
http://rsud.kapuaskab.go.id
KUALA KAPUAS

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

Nomor : 101./ /BLUD RSUD.KPS/II/2019

TENTANG

REVISI KE II PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H.
SOEMARNO SOSROATMODJO

DIREKTUR RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

Menimbang : a. Bahwa keselamatan pasien rumah sakit merupakan kewajiban moral

bagi seluruh pemberi pelayanan kesehatan di rumah sakit
b. bahwa pencanangan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien oleh
Menteri Kesehatan mewajibkan setiap rumah sakit harus melaksanakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut perlu di tetapkan Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah sakit dalam Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No1144/MenKes/Per/ III/2010 tentang
Upaya Peningkataan Mutu berdasarkan Keselamatan Pasien
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1691/MenKes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan republic Indonesia nomor 34 Tahun 2017
tentang Akreditasi disebut sebagai pengakuan terhadap Mutu pelayanan
Rumah Sakit

MEMUTUSKAN :

Menetapkan:
Pertama : Keputusan Direktur RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Tentang
Pembentukan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien BLUD
RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo
Kedua : Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan RSUD dr. H. Soemarno
Sosroatmodjo yang dimaksud dalam Diktum Pertama tercantum dalam
lampiran keputusan ini
Ketiga : Pada saat keputusan ini berlaku maka surat keputusan Direktur BLUD RSUD
dr. H. Soemarno Sosroatmodjo sebelumnya tentang pembentukan Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien BLUD RSUD dr. H. S
Sosroatmodjo dinyatakan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Keempat : Semua biaya yang ditimbulkan akibat dari keputusan ini di bebankan kepada
Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah RSUD dr. H. Soemarno
Sosroatmodjo Kapuas
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, 01 Februari 2019
sampai dengan 01 Nopember 2023 dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kuala Kapuas

Pada tanggal : 01 Februari 2019

PLT. Direktur RSUD dr. H. Soemarno

Sosroatmodjo

dr. Agus Waluyo, MM

NIP. 19710821 200012 1 002

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. H. SOEMARNO
SOSROATMODJO
NOMOR : 101/ /BLUD RSUD.KPS/II/2019
TANGGAL : 01 Februari 2019
Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan BLUD RSUD dr. H. Soemarno
Sosroatmodjo
Pelindung : dr. Agus Waluyo, MM
Penasehat : dr. Jum’atil Fajar, MHlthSc
Ketua : Berliana Lumban Batu, SKM.,M.Kes
Sekretaris : Talenta Barega S.Kep, Ns
Anggota : Budhi Anggriani S.Kep, Ns
Inayah Amd.Kep
Ade Anggara Putra, S.Kom
Eka Puspita, Amdk,RMIK
Christianto S.Kom

Ditetapkan di : Kuala Kapuas

Pada tanggal : 01 Februari 2019

PLT. Direktur RSUD dr. H. Soemarno

Sosroatmodjo

dr. Agus Waluyo, MM

NIP. 19710821 200012 1 002

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. H. SOEMARNO
SOSROATMODJO
NOMOR 101 / /BLUD RSUD.KPS/II/2019
TANGGAL : 01 Februari 2019
Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan BLU RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo
Pelindung : dr. Agus Waluyo, MM
Penasehat : dr. Jum’atil Fajar, MHlthSc
Ketua : Berliana Lumban Batu, SKM.,M.Kes
Sekretaris : Talenta Barega S.Kep, Ns
Anggota : Budhi Anggriani S.Kep, N
Inayah Amd.Kep
Eka Puspita, Amdk,RMIK
Ade Anggara Putra, S.Kom
Christianto S.Kom
Pengumpul Data Unit/PJ : Komite Keperawatan : Sayid M. Widodo,S.Kep.Ns
Melati/VIP : Herlianty Paruna Shinta, S.Kep
ICU : Budhi Anggriani S.Kep, Ns
IGD : Widya Astuti,S.Kep.,Ns
Dahlia : Feryansyah, S.Kep.,Ns
Anggrek : Farida Ariani,S.Kep
Isolasi : Yayoe Winiarty, S.Kep.,Ns
VK : Megawati,Amdk
Mawar : M. Abdi, Amd.Kep
Teratai : Sri Iliyanti,S.Kep Ns
Kenanga : H Syarwani, S.Kep.,Ns
Cempaka : Novarina, SST
Perinatologi : Rinna Riesthanthy SST
Poli Dalam : Halifah,Amd.Kep
Poli Geriatri : Winda Meila, Amd,Kep
Poli Bedah : Mulhim,Amd.Kep
Poli Anak : Masitah, SST.,MM
Poli THT : Rusana,Amd.Kep
Poli Jiwa : Juniati,Amd.Kep
Poli Mata : Sari Narulita, S.Kep.,Ns
Poli Gigi : Marlita D Mambat
Poli Kebidanan : Raudah,SST
Poli Syaraf : Karini ,Amd.Kep
Poli Adiksi : Mariasi,S.Kep.,Ns

Penanggung jawab data Bidang Penunjang :

Instalasi Laboratorium : Dwi Widjayanti,S.SiT

Instalasi Radiologi : Sungkowo Puji Basuki ,ST
Rekam Medis : Pitri Ariadi,SE
Instalasi Farmasi : Aquarina, S.Farm.,APT
Instalasi Gizi : Wiwik Suharti,SST.,M.Kes
Laundri : Halma
Rehabilitasi Medis : Arkani,S.SiT
Instalasi IPSRS : Widi Pujadi, SKM

Penanggung jawab Data Bagian Umum

Kabid Keuangan : Sigit Ardiyanto, Amd
Sekretariat : Nina W, Amd.Kep
Promkes : Popo S, SKM
Pelayannnan Ambulanc : Agus
Pemulasaran Jenazah : Elison,Amd.Kl
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS)
Koordinator Keselamatan Pasien : Yayoe, W, S.Kep.,Ns
Sekretaris KPRS : Sholichuddin ,S.Kep .,Ns
MANAJEMEN RISIKO : Talenta Barega,S.Kep.,Ns
 : Nurdiana,S.Kep
: Fifi Ratniasihati,SST

STANDARD PELAYANAN ASUHAN (PPK/ CP)

Koordinator : dr. Daya Dariadijaya,Sp.PD

: dr. Asna Nasiqah, Sp.An

Ditetapkan di : Kuala Kapuas

Pada tanggal : 01 Februari 2019

PLT. Direktur RSUD dr. H. Soemarno

Sosroatmodjo

dr. Agus Waluyo, MM

NIP. 19710821 200012 1 002

Lampiran II :Keputusan Direktur RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Nomor : 101 / / RSUD-KPS/II/ 2019
Tanggal : 01 Februari 2019
Tentang : Struktur Organisasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) di RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

DIREKTUR UTAMA
DIREKTUR

KOMITE PMKP RS

KETUA

BERLIANA LB,SKM.,M.KES

SEKRETARIS (PMKP)

Talenta Barega,S.Kep.Ns

ipcn
Sub Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sub Peningkatan Mutu Manajemen Resiko
BERLIANA LB,SKM.,M.KES Yayoe Winiarty,Skep.,Ns
Talenta, Nurdiana, Fifiasihati,
Dr Asna,Sp,An Hikmayanti

Bidang Bidang Peningkatan

Peningkatan Mutu Area Klinis
 Bidang Pelaporan Bidang Investigasi
Solikhuddin, Abdi Dr Erni Indrawaty

Bidang Kajian Bidang Pendidikan

Keselamatan Pasien dan Pelatihan

Sayid M.W, S.Kep., Ns Magdalena, SKM

Doni, S.Kep., Ns

2. BAGAN KOORDINASI PENGELOLAAN RISIKO

BID. YANMED
KPRS
Sie. JANGMED

PPI BIDANG BID. KPRWTN

MUTU &
RISIKO
BAG.PERSONALIA
FARMASI &
TERAPI
BAG. KEUANGAN

K3 RS
SIE.
RUMGA

6
 3. IDENTIFIKASI RISIKO

Unit
Inventaris risiko ( daftar risiko)

Kelompok Bidang, Bagian, Panitia

Risiko : Identifikasi
• Klinis
• Manajemen Bidang Mutu dan Risiko
Rekomendasi identifikasi,
• Keselamatan usulan kepada direktur
Pasien
Direktur
Menetapkan
Identifikasi Risiko RS

777
 4. ALUR PELAPORAN & PENANGANAN RISIKO
Unit
• Monitoring & Pelaporan/kronologis
• Tindak lanjut SI

Bidang / Bagian / Panitia

• Incident report / accident report ( 2x24jam)
• Melakukan Grading
SI RCA

Bidang Mutu dan Risiko

• Menerima laporan hasil SI & RCA
• Analisa statistik sederhana (trend, mean, median, mode)
• Kesimpulan dan rekomendasi

Direktur
Koreksi, arahan
Kebijakan dan persetujuan 888

Ditetapkan di : Kuala Kapuas

Pada tanggal : 01 Februari 2019

PLT. Direktur RSUD dr. H. Soemarno

Sosroatmodjo

dr. Agus Waluyo, MM

NIP. 19710821 200012 1 002

Struktur Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP)
 Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab
Ketua Komite PMKP
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menyusun dan 1. Memerintahkan dan 1. Bertanggung jawab
merencanakan menugaskan staf terhadap pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan dalam melaksanakan program peningkatan
program kerja PMKP Program Peningkatan mutu dan keselamatan
2. Memimpin, Mutu dan pasien rumah sakit
mengkoordinir, dan Keselamatan Pasien 2. Bertanggung jawab
mengevaluasi 2. Meminta laporan terhadap pelaksanaan
pelaksanaan pelaksanaan program kegiatan yang
operasional PMKP peningkatan mutu dan berhubungan dengan
secara efektif, efisien keselamatan pasien mutu dan keselamatan
dan bermutu dari unit kerja terkait pasien
3. Mengumpulkan data 3. Melakukan 3. Bertanggung jawab untuk
indikator baik dari koordinasi dengan melaporkan hasil
Koordinator unit-unit kerja di pelaksanaan program
Peningkatan Mutu lingkungan RSUD dr peningkatan mutu dan
maupun dari Soemarno keselamatan pasien
Koordinator Sosroatmodjo terkait kepada Direktur RSUD
Keselamatan Pasien pelaksanaan program Soemarno Sosroatmodjo
RS dan unit kerja peningkatan mutu dan Kapuas Bertanggung
terkait keselamatan pasien jawab terhadap
4. Menganalisa data 4. Memberikan ketersediaan data dan
indikator mutu pengarahan dalam hal informasi yang
pelayanan baik penyusunan, berhubungan dengan
indikator mutu klinis pelaksanaan, mutu dan keselamatan
RS maupun indikator evaluasi, dan tindak pasien rumah sakit
mutu manajerial RS lanjut rekomendasi 4. Bertanggung jawab
serta indikator dari program dalam pemberian
keselamatan pasien peningkatan mutu dan informasi yang
5. Mengevaluasi keselamatan pasien berhubungan dengan
pelaksanaan 5 (lima) 5. Meminta data dan mutu dan keselamatan
area prioritas yang informasi yang pasien rumah sakit
 sudah ditetapkan oleh berhubungan dengan 5. Bertanggung jawab
Direktur dengan fokus mutu dan keselamatan terhadap disiplin dan
utama pada pasien dari unit-unit kinerja kerja staf di
penggunaan PPK, kerja di lingkungan Komite Peningkatan
clinical pathway dan RSUD Soemarno Mutu dan Keselamatan
indikator mutu kunci Sosroatmodjo Kapuas Pasien
6. Melaksanakan
analisis terhadap data
yang dikumpulkan
dan diubah menjadi
informasi
7. Melakukan validasi
data PMKP secara
internal dan dilakukan
secara periodik
8. Menyebarkan
informasi tentang
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
secara regular melalui
rapat staf
9. Meningkatkan
pengetahuan anggota
dengan memberikan
pelatihan terhadap staf
yang ikut serta dalam
program PMKP

Sekretaris Komite PMKP

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Mengatur rapat dan 1. Meminta laporan 1. Bertanggung
jadwal rapat Komite pelaksanaan program jawab terhadap
PMKP peningkatan mutu dan kegiatan
2. Menyiapkan ruang rapat keselamatan pasien dari administratif di
dan perlengkapan yang unit kerja terkait Komite
diperlukan 2. Melakukan koordinasi Peningkatan
3. Membantu meminta dengan unit-unit kerja di Mutu dan
laporan indikator kepada lingkungan RSUD Keselamatan
unit kerja terkait Soemarno Sosroatmodjo Pasien
4. Menganalisis data Kapuas terkait pelaksanaan 2. Bertanggung
PMKP bersama ketua program peningkatan mutu jawab terhadap
dan anggota Komite dan keselamatan pasien pelaksanaan
PMKP 3. Meminta data dan kegiatan yang
5. Mendokumentasikan informasi yang berhubungan
hasil pencapaian berhubungan dengan mutu dengan mutu dan
indikator area klinis, dan keselamatan pasien
 manajerial dan indikator dari unit-unit kerja di keselamatan
sasaran keselamatan lingkungan RSUD pasien
pasien Soemarno Sosroatmodjo 3. Bertanggung
6. Menjadi notulen di Kapuas Melakukan jawab
setiap kegiatan komunikasi internal dan melaporkan hasil
pertemuan Komite eksternal kepada unit kerja kegiatan
PMKP di lingkungan RSUD administratif
7. Mengorganisir Soemarno Sosroatmodjo kepada Ketua
kebutuhan logistik Kapuas dan pihak luar Komite
Komite PMKP melalui surat tertulis, Peningkatan
8. Membantu email, dan telepon Mutu dan
berkoordinasi dalam Keselamatan
kegiatan internal dan Pasien
eksternal Komite PMKP
9. Mengerjakan tugas –
tugas administratif dan
kesekretariatan lainnya

Ketua Sub Peningkatan Mutu

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Melaksanakan 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab terhadap
kegiatan program pelaksanaan pemantauan Program
peningkatan mutu di pemantauan Indikator Mutu dan
RS Royal Prima program indikator pelaksanaan clinical pathway
2. Menyusun panduan mutu penjaminan 2. Bertanggung jawab terhadap
indikator mutu mutu dan penyusunan laporan
3. Membuat metode pelaksanaan pemantauan indikator mutu
pemantauan indikator clinical pathways dan pelaksanaan clinical
mutu klinis dan dari unit kerja pathway di Komite
manajerial terkait Peningkatan Mutu dan
4. Menyusun formulir 2. Melakukan Keselamatan Pasien
pemantauan indikator koordinasi dengan 3. Bertanggung jawab terhadap
mutu unit-unit kerja di pelaksanaan kegiatan yang
5. Berkoordinasi dengan lingkungan berhubungan dengan inovasi
unit terkait dalam RSUD Soemarno mutu dan pelaksanaan
penyelenggaraan Sosroatmodjo clinical pathway dan
pemantauan indikator Kapuas terkait Manajemen resiko di rumah
mutu dan pelaksanaan pelaksanaan sakit
clinical pathway pemantauan 4. Bertanggung jawab untuk
6. Menganalisa hasil indikator mutu melaporkan hasil
pencapaian indikator serta pelaksanaan pelaksanaan pemantauan
mutu clinical pathway indikator mutu dan
7. Membuat laporan dan hal-hal pelaksanaan clinical pathway
periodik hasil lainnya yang serta kegiatan-kegiatan mutu
pemantauan indikator berhubungan lainnya kepada Ketua
mutu
8. Melakukan dengan mutu Komite Peningkatan Mutu
perbandingan hasil rumah sakit dan Keselamatan Pasien
pemantauan indikator 3. Meminta data dan 5. Bertanggung jawab terhadap
mutu secara periodik informasi yang pengolahan data dan
dengan standar berhubungan informasi yang berhubungan
nasional serta rumah dengan mutu dan dengan mutu dan
sakit lain yang sejenis pelaksanaan pelaksanaan clinical pathway
9. Melaksanakan clinical pathway rumah sakit
komunikasi secara rumah sakit dari
internal dan eksternal unit-unit kerja di
tentang pencapaian lingkungan
mutu dan pelaksanaan RSUD Soemarno
clinical pathway Sosroatmodjo
kepada unit kerja di Kapuas
lingkungan dan pihak
luar melalui surat
tertulis, email dan
telepon
10. Membantu
berkoordinasi dalam
kegiatan internal dan
eksternal program
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan
pelaksanaan validasi
data internal khusus
indikator mutu
12. Membuat alat ukur
validasi khusus
indikator mutu
13. Menyelenggarakan
kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator
mutu berkoordinasi
dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis
komparatif hasil
validasi internal
dengan data unit
terkait
15. Membuat laporan
hasil validasi internal
khusus indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan
Kepala Bagian
Perencanaan dan
Informasi dalam
 mengunggah hasil
pencapaian indikator
mutu yang telah
dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh
Direktur

Manajemen Risiko
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Melakukan monitoring 1. Mengelola tim 1. Terlaksananya program
perencanaan risk manajemen risiko manajemen risiko rumah
manajemen RS sakit
2. Melakukan monitoring 2. Melakukan 2. Terpenuhinya prosedur –
pelaksanaan program pengawasan dan prosedur pelaksanaan dan
3. Melakukan pendidikan melaksanakan layanan yang menjamin
/ edukasi staf tentang manajemen risiko di pelaksanaan risiko di
manajemen risiko seluruh unit kerja rumah sakit
rumah sakit rumah sakit 3. Terkendalinya kondisi –
4. Monitoring 3. Memberi masukan kondisi yang berpotensi
insiden/kecelakaan dan rekomendasi membahayakan pasien,
karena fasilitas kepada Direktur staf, maupun pengunjung
5. Melakukan evaluasi rumah sakit dengan serta mendukung
dan revisi program tugas kegiatan pelaksanaan manajemen
secara berkala manajemen risiko risiko dirumah sakit
6. Memberikan laporan 4. Terjaganya komitmen
tahunan kepada karyawan terhadap
pemilik RS tentang manajemen risiko di
pencapaian program rumah sakit
7. Melakukan
pengorganisasian dan
pengelolaan secara
konsisten dan terus
menerus

Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menyusun indikator mutu 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
unit kerja pelaksanaan terhadap
2. Menyusun format pemantauan pemantauan
pengumpulan indikator indikator mutu unit indikator mutu unit
mutu unit kerja kerja kerja
3. Menganalisa hasil 2. Melakukan 2. Bertanggung jawab
pencapaian indikator mutu koordinasi dengan terhadap
unit kerja unit – unit kerja di penyusunan laporan
lingkungan RSUD
 4. Membuat laporan periodik Soemarno pemantauan mutu
hasil pemantauan indikator Sosroatmodjo unit kerja
mutu unit kerja Kapuas 3. Bertanggung jawab
5. Menyelenggarakan dan 3. Meminta data dan terhadap
menyiapkan kegiatan informasi yang pelaksanaan
sosialisasi internal rumah berhubungan dengan kegiatan yang
sakit tentang pencapaian mutu unit kerja di berhubungan
indikator mutu unit kerja lingkungan dengan mutu rumah
6. Menyusun rekomendasi sakit
terhadap hasil pemantauan 4. Bertanggung jawab
indikator mutu unit kerja ke dalam pemberian
unit terkait informasi yang
7. Membantu berkoordinasi berhubungan
dalam kegiatan internal dan dengan kegiatan
eksternal program PMKP mutu rumah sakit

Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menyusun indikator mutu 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
area klinis dan manajerial pelaksanaan terhadap
2. Menyusun format pemantauan indikator pemantauan
pengumpulan indikator mutu area klinis dan indikator area klinis
mutu area klinis dan manajerial dan manajerial
manajerial 2. Melakukan koordinasi 2. Bertanggung jawab
3. Menganalisa hasil dengan unit – unit terhadap
pencapaian indikator mutu kerja di lingkungan penyusunan
area klinis dan manajerial RSUD dr Soemarno laporan
4. Membuat laporan periodik Sosroatmodjo pemantauan
hasil pemantauan indikator 3. Meminta data dan indikator area klinis
mutu area klinis dan informasi yang dan manajerial
manajerial berhubungan dengan 3. Bertanggung jawab
5. Menyelenggarakan dan mutu manajerial di terhadap
menyiapkan kegiatan lingkungan RSUD pelaksanaan
sosialisasi internal rumah Soemarno kegiatan yang
sakit tentang pencapaian Sosroatmodjo Kapuas berhubungan
indikator mutu area klinis dengan mutu rumah
dan manajerial sakit
6. Menyusun rekomendasi 4. Bertanggung jawab
terhadap hasil pemantauan dalam pemberian
indikator mutu area klinis informasi yang
dan manajerial berhubungan
7. Membantu berkoordinasi dengan kegiatan
dalam kegiatan internal dan mutu rumah sakit
eksternal program PMKP

Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS

 Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Memberi masukan pada 1. Mengusulkan konsep 1. Bertanggung jawab
Direktur penyusunan atau perubahan terhadap
Kebijakan Keselamatan kebijakan keselamatan pemantauan
Pasien RS sesuai dengan pasien Program
standar akreditasi 2. Meminta laporan Keselamatan Pasien
2. Menyusun program pelaksanaan 2. Bertanggung jawab
peningkatan mutu dan pemantauan indikator terhadap
keselamatan pasien mutu keselamatan penyusunan laporan
3. Membuat laporan tahunan pasien dan penjaminan pemantauan
/ laporan pelaksanaan mutu dari unit kerja indikator
program terkait Keselamatan Pasien
4. Melaksanakan monitoring 3. Melakukan koordinasi di Komite
dan evaluasi program dengan unit-unit kerja Peningkatan Mutu
melalui pertemuan di lingkungan RSUD dan Keselamatan
berkala Soemarno Pasien
5. Menyusun indikator Sosroatmodjo Kapuas 3. Bertanggung jawab
keselamatan pasien RS terkait pelaksanaan untuk melaporkan
6. Menganalisa hasil pemantauan indikator hasil pelaksanaan
pencapaian indikator keselamatan pasien pemantauan
keselamatan pasien dan hal-hal lainnya program
7. Membuat laporan yang berhubungan Keselamatan Pasien
periodik hasil pemantauan dengan keselamatan dan kegiatan-
indikator keselamatan pasien kegiatan mutu
pasien 4. Meminta data dan lainnya kepada
8. Menyelenggarakan dan informasi yang Ketua Komite
menyiapkan kegiatan berhubungan dengan Peningkatan Mutu
sosialisasi internal rumah keselamatan pasien dan Keselamatan
sakit tentang pencapaian rumah sakit dari unit- Pasien
indikator keselamatan unit kerja di RSUD 4. Bertanggung jawab
pasien Soemarno terhadap pengolahan
9. Mendesimenasikan bahan Sosroatmodjo Kapuas data dan informasi
rekomendasi hasil yang berhubungan
pemantauan indikator dengan keselamatan
keselamatan pasien dan pasien rumah sakit
pelaksanaan manajemen 5. Bertanggung jawab
resiko ke unit terkait dalam pemberian
10. Mengkoordinasikan informasi yang
pendokumentasian, berhubungan dengan
evaluasi dan upaya tindak kegiatan
lanjut atas Kejadian keselamatan pasien
Nyaris Cedera (KNC) / rumah sakit
Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Sentinel
 11. Melaksanakan koordinasi
antar unit bila terjadi KTD
dan KNC
12. Melakukan koordinasi
tentang program Patient
Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait
dalam pembuatan RCA
dan FMEA

Bidang Penerima Laporan Insiden

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Mengumpulkan, 1. Meminta arahan dari 1. Bertanggung jawab
mencatat dan ketua untuk terhadap penyusunan
melaporkan data melaksanakan tugas laporan Insiden
insiden keselamatan 2. Melakukan koordinasi Keselamatan Pasien
pasien rumah sakit dengan unit – unit kerja 2. Bertanggung jawab
kepada Ketua Sub di lingkungan RSUD untuk melaporkan
Keselamatan Pasien RS Soemarno hasil pemantauan
2. Membantu melengkapi Sosroatmodjo Kapuas insiden keselamatan
data yang diperlukan terkait insiden pasien dan kegiatan –
bagi Bidang Investigasi keselamatan pasien kegiatan keselamatan
dalam menganalisis (KTD, KNC, KPC dan pasien lainnya kepada
inisden keselamatan Sentinel) Ketua Komite PMKP
pasien 3. Meminta data dan 3. Bertanggung jawab
3. Memantau pelaksanaan informasi yang terhadap pengolahan
pencatatan dan berhubungan dengan data dan informasi
pelaporan insiden insiden keselamatan yang berhubungan
keselamatan pasien pasien dari unit – unit dengan laporan data
disetiap unit rumah kerja di lingkungan keselamatan pasien
sakit yang terkait RSUD Soemarno
pelayanan pasien Sosroatmodjo Kapuas

Bidang Investigasi
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Melakukan 1. Meminta arahan dari ketua 1. Bertanggungjawab
investigasi untuk melaksanakan tugas terhadap penyusunan
terhadap insiden 2. Melakukan koordinasi laporan Investigasi
keselamatan dengan unit – unit kerja di Insiden Keselamatan
pasien lingkungan RSUD Pasien
2. Melakukan Soemarno Sosroatmodjo 2. Bertanggung jawab
analisis untuk Kapuas terkait pelaksanaan melaporkan hasil
mencari akar investigasi terhadap insiden pelaksanaan Investigasi
masalah dari keselamatan pasien dan hal Insiden Keselamatan
insiden – hal lainnya yang
 keselamatan berhubungan dengan Pasien kepada Ketua
pasien keselamatan pasien rumah Komite PMKP
3. Mengusulkan sakit 3. Bertanggung jawab
tindak lanjut dari 3. Meminta data dan terhadap pengolahan
hasil analisis informasi yang data dan informasi yang
insiden berhubungan dengan berhubungan dengan
keselamatan pelaksanaan investigasi Investigasi Insiden
pasien terhadap insiden Keselamatan Pasien
4. Melaporkan hasil keselamatan pasien rumah 4. Bertanggung jawab
investigasi dan sakit dari unit – unit kerja di dalam pemberian
analisis kepada lingkungan informasi yang
Ketua Komite berhubungan dengan
PMKP kegiatan Investigasi
Insiden Keselamatan
Pasien

Bidang Kajian Keselamatan Pasien

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menelaah kejadian 1. Meminta arahan dari ketua 1. Bertanggung jawab
insiden keselamatan untuk melaksanakan tugas untuk melaporkan
pasien 2. Meminta laporan dan data – hasil pelaksanaan
2. Melakukan analisis data yang terkait dalam analisa insiden
untuk mencari akar pelaksanaan analisis keselamatan pasien
masalah dari terhadap insiden dan kegiatan –
Insiden keselamatan pasien dari kegiatan keselamatan
Keselamatan Pasien unit kerja pasien lainnya kepada
3. Mengusulkan 3. Melakukan koordinasi Ketua Komite PMKP
tindak lanjut dari dengan unit – unit kerja di 2. Bertanggung jawab
hasil analisis serta lingkungan RSUD terhadap pengolahan
melakukan evaluasi Soemarno Sosroatmodjo data dan informasi
pelaksanaannya Kapuas terkait pelaksanaan yang berhubungan
4. Melaporkan hasil analisis insiden dengan analisa insiden
analisis kepada keselamatan pasien dan hal keselamatan pasien
Ketua Komite – hal lainnya yang 3. Bertanggung jawab
PMKP berhubungan dengan dalam pemberian
keselamatan pasien rumah informasi yang
sakit berhubungan dengan
4. Meminta data dan kegiatan analisa
informasi yang keselamatan pasien
berhubungan dengan rumah sakit
pelaksanaan analisis
terhadap insiden
keselamatan pasien di
 lingkungan RSUD
Soemarno Sosroatmodjo
Kapuas

Bidang Pendidikan dan Pelatihan

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menyiapkan materi 1. Meminta arahan dari 1. Terlaksananya pendidikan
pendidikan ketua untuk dan edukasi berkelanjutan
berkelanjutan melaksanakan untuk mencegah terjadinya
keselamatan pasien pendidikan insiden terhadap pasien di
bagi karyawan RS keselamatan pasien rumah sakit
Royal Prima RSUD Soemarno 2. Bertanggung jawab
2. Menyiapkan Sosroatmodjo terhadap pengolahan data
undangan, absensi, Kapuas dan informasi yang
serta proposal 2. Melakukan berhubungan dengan
kegiatan pendidikan koordinasi dengan Diklat Keselamatan Pasien
keselamatan pasien unit – unit kerja di 3. Bertanggungjawab dalam
bagi karyawan di lingkungan RSUD pemberian informasi yang
RSUD Soemarno Soemarno berhubungan dengan
Sosroatmodjo Sosroatmodjo kegiatan Diklat
Kapuas Kapuas terkait keselamatan pasien rumah
pelaksanaan Diklat sakit
Keselamatan Pasien 4. Bertanggungjawab untuk
3. Meminta data dan melaporkan hasil
informasi yang pelaksanaan Diklat
berhubungan dengan keselamatan pasien dan
pelaksanaan Diklat kegiatan-kegiatan
Keselamatan Pasien keselamatan pasien
4. Mengatur jadwal lainnya kepada Ketua
Diklat KPRS Komite PMKP

Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
No Indikator Judul Indikator
1 Asesmen pasien Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pasien
rawat inap
2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium (darah rutin
dan kimia darah) rawat inap
3 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto rawat inap
4 Prosedur Bedah Kelengkapan Informed Consent
5 Penggunaan Antibiotika & Obat Pasien dengan acute myocard infarction (AMI)
Lainnya diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di rumah
sakit (IIL)
Aspirin received within 24 hours of arrival to the
hospital for patients having an acute myocardial
infaction (AMI)
6 Kesalahan Medikasi (Medication Kesalahan penulisan resep di rawat inap
Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anestesi umum
8 Penggunaan Darah dan Produk Darah Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien dan
rekam medik keluarga setelah selesai pelayanan
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih
2. Kejadian Infeksi Daerah Operasi
3. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
4. Kejadian Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
5. Kejadian Phlebitis

2. Indikator Area Manajerial

No Indikator Judul Indikator
1 Pengadaan rutin alkes dan obat penting Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai
untuk memenuhi kebutuhan pasien formularium
2 Pelaporan aktivitas yang diwajibkan Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah
oleh peraturan perundang-undangan sakit (RL. 5) ke Dinas Kesehatan Kota Medan
3 Manajemen Risiko Kejadian tertusuk jarum suntik
4 Manajemen penggunaan sumber daya Utilisasi ruang VIP
5 Harapan dan Kepuasan Pasien Kepuasan pasien rawat inap
6 Harapan dan Kepuasan Staf Kepuasan staf
7 Demografi pasien dan Diagnosis Klinis Laporan 10 besar diagnosa penyakit rawat inap dan
rawat jalan
8 Manajemen Keuangan Cost Recovery Rate
9 Pencegahan dan pengendalian dari Edukasi Handhygiene
kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga dan staf
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No Indikator Judul Indikator
1 Ketepatan identifikasi pasien Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien
rawat inap saat pemasangan gelang
2 Peningkatan komunikasi yang efektif Verbal order yang di tanda tangani dokter dan perawat
dalam 24 jam
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu High alert yang masih ditemukan tanpa label high alert
diwaspadai
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, Kelengkapan pengisian format check list keselamatan
tepat pasien operasi pasien operasi
5 Pengurangan Infeksi terkait pelayanan Angka kepatuhan perawat dalam melakukan
kesehatan handhygiene
6 Pengurangan Risiko Jatuh Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien rawat
inap
4. Indikator International Library
No Indikator Judul Indikator
1 Acute Myocardial Infarction (AMI) Aspirin received within 24 hours of arrival to the
hospital for patients having an acute myocardial
infaction (AMI)
Pasien dengan acute myocard infarction
(AMI)diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di
rumah sakit (IIL)
2 Nursing Sensitive Care (NSC) Patients that have hospital acquired (nosocomial)
pressure ulcer (s) (category/stage II) on the day of the
prevalence study
Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial
dekubitus grade II
3 Stroke (STK) Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were
assessed for rehabilitation services
Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan
pelayanan rehabilitasi
4 Children’s Asthma Care (CAC) Pediatric asthma patients who received systemic
corticosteroids during hospitalitation
Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid selama
perawatan di rumah sakit
5 Pneumonia (PN) Adult smoking cessation advice/counseling given to the
patients who smoke cigarettes and who are hospitalized
for pneumonia
Konseling/nasehat penghentian merokok pada orang
dewasa diberikan kepada pasien – pasien yang merokok
dan yang dirawat karena pneumonia
 Hasil Indikator Mutu Indikator Area Klinis
Pencapaian
N Indikat Stan JA
o or dar JUN JUL AGS SEP OK NO DES N- FEB MA APR MEI
-16 -16 -16 -16 T-16 V-16 -16 -17 R-17 -17 -17
17
1 Asesme 100 99,2 99,6 99,3 99,7 99,7 99,6 100 100 100 96,3 98,5 99,3
n awal % 5% 4% 8% 5% 9% 5% % % % 1% 0% 8%
medis
lengkap
dalam
24 jam
pada
pasien
rawat
inap
2 Waktu ≤140 97% 97,5 98% 98,9 98,9 99,5 99,8 100 99,2 99,5 100 100
tunggu menit 0% 0% 3% 6% 0% % 0% 0% % %
pemerik
saan
laborato
rium
rawat
inap
3 Waktu ≤3 54% 64% 72,5 78% 78% 87% 86,7 85 83% 86% 85% 92%
tunggu jam 0% 0% %
hasil
pelayana
n thorax
foto
rawat
inap
4 Kelengk 100 100 100 100 100 98% 100 100 100 95% 96% 100 100
apan % % % % % % % % % %
informe
d
consent
5 Pasien 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
dengan % % % % % % % % % % % % %
acute
myocard
infarctio
n (AMI)
diberika
 n aspirin
dalam
24 jam
pasien
masuk
di rumah
sakit
(IIL)
6 Kesalah 0% 0,85 0,74 0,72 0,75 0,70 0,68 0,65 0,62 0,60 0,50 0,53 0,49
an % % % % % % % % % % % %
penulisa
n resep
di rawat
inap
7 Kelengk 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
apan % % % % % % % % % % % % %
pengkaji
an pre
anestesi
untuk
pasien
pra
operasi
elektif
dengan
anestesi
umum
8 Reaksi 100 100 100 100 75% 100 100 100 100 100 100 100 100
transfusi % % % % % % % % % % % %
darah
yang
dilapork
an
9 Kelengk 100 95% 95,0 95,8 94,8 95% 95% 97% 100 98% 99% 98% 98%
apan % 5% 8% 8% %
pengisia
n
formulir
edukasi
pasien
dan
keluarga
setelah
selesai
pelayana
n
1 Pencegahan dan Pengendalian
0 Infeksi
1. ≤1,5 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kejadia %
n Infeksi
Saluran
Kemih
2. ≤1,5 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kejadia %
n Infeksi
Daerah
Operasi
3. ≤1,5 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kejadia %
n Infeksi
Aliran
Darah
Primer
4. ≤1,5 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kejadia %
n
Ventilat
or
Associat
ed
Pneumo
nia
(VAP)
5. ≤ 0,93 3.25 0,93 2,27 3,58 3,85 3,00 7,22 3,12 2,27 2,13 1,90
Kejadia 1,5% % % % % % % % % % % % %
n
Phlebitis