BAB I

DEFINISI

A. Pendidikan dan Latihan (Diklat)

1. Pendidikan adalah proses memperoleh pengetahuan atau

informasi, yang menekankan pencapaian dengan membandingkan
dengan tingkat pengetahuan yang dimiliki oleh orang lain.
2. Pelatihan adalah proses mengembangkan ketrampilan untuk
suatu pekerjaan atau tugas tertentu, yang menekankan
pencapaian pada tingkat ketrampilan tertentu yang bisa dilakukan.
3. Tujuan pendidikan dan pelatihan adalah untuk meningkatkan
kompetensi para pegawai atau karyawan agar dapat berperilaku
(dengan memiliki pengetahuan, ketrampilan dan motivasi) sesuai
dengan yang diharapkan oleh organisasi.

B. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Peningkatan Mutu Pelayanan RS adalah proses meningkatkan

mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit yang
komperhensif dan integratif yang menyangkut struktur/input,
proses, dan output secara obyektif, sistematik dan berlanjut,
memantau dan menilai mutu serta kewajaran pelayanan terhadap
pasien, dengan fokus keselamatan pasien.
2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Hospital Patient Safety) adalah
suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
 kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
3. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS adalah keseluruhan
upaya dan kegiatan yang komperhensif dan integratif yang
menyangkut input, proses dan output secara obyektif, sistematik
dan berlanjut, memantau dan menilai mutu serta kewajaran
pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan pelayanan dan memecahkan masalah-masalah
yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga pelayanan yang
diberikan di RS berdaya guna dan berhasil guna.

C. Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Clinical pathway adalah alur yang menunjukkan secara detail

tahap-tahap penting dari pelayanan kesehatan termasuk hasil
yang diharapkan. Secara sederhana dapat dibilang bahwa clinical
pathwaya dalah sebuah alur yang menggambarkan proses mulai
saat penerimaan pasien hingga pemulangan pasien.

2. Insiden keselamatan pasien (selanjutnya insiden) adalah setiap

kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian
Potensial Cedera (KPC).
a. Sentinel adalah suatu Kejadian tidak diharapkan KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
b. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
c. Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.
 d. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
e. Kondisi potensial cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.

3. Root Cause Analysis (RCA) adalah metode evaluasi terukur untuk

mengidentifikasi akar masalah suatu insiden. Dimana prinsip RCA
adalah apa yang terjadi, mengapa hal tersebut terjadi, dan apa
yang bisa dilakukan untuk mencegah pengulangan kejadian
tersebut.

4. Manajemen risiko menurut The Joint Commission On Acreditation

Of Healthcare Organizations adalah aktivitas klinis dan
administratif yang dilakukan oleh RS untuk melakukan identifikasi,
evaluasi dan pengurangan risiko terjadinya cedera atau kerugian
pada pasien, pengunjung dan institusi RS.
Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses
berkelanjutan dari identifikasi secara sistemik, evaluasi dan
penatalaksanaan risiko dengan tujuan mengurangi dampak buruk
bagi organisasi maupun individu.

5. Failure Modes and Effect Analysis atau Analisis Modus Kegagalan

dan Dampak adalah Sebuah metode sistematis mengidentifikasi
dan mencegah produk dan proses masalah sebelum terjadi,
dengan cara pendekatan proaktif.

6. Penilaian Kinerja adalah pengukuran hasil kerja yang dapat

dicapai oleh seseorang atau kelompok orang di rumah sakit
sesuai dengan wewenang dan tanggung jawab masing – masing
dalam upaya pencapaian tujuan rumah sakit, selama periode
tertentu. Hasil kerja di dalam melaksanakan tugas, seperti standar
 hasil kerja, target atau sasaran atau kriteria yang telah ditentukan
terlebih dahulu dan telah disepakati bersama.

7. Evaluasi Kontrak/Perjanjian adalah suatu proses untuk

menyediakan informasi tentang sejauh mana suatu
kontrak/perjanjian tertentu telah dicapai, bagaimana perbedaan
pencapaian itu dengan suatu standar tertentu untuk mengetahui
apakah ada selisih di antara keduanya, serta
bagaimana manfaat yang telah dikerjakan itu bila dibandingkan
dengan harapan-harapan yang ingin diperoleh.
8. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Unit Kerja
adalah penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah–
langkah yang dipergunakan untuk mencapai tujuan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di unit kerja.

D. Monitoring Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Monitoring adalah proses rutin pengumpulan data dan pengukuran

kemajuan atas objektif program, yang berarti memantau
perubahan, yang fokus pada proses dan output.
2. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu
kegiatan atau merupakan variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan.
3. Indikator Area Klinis (IAK): Indikator klinis adalah suatu cara
untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan klinis dengan
menggunakan berbagai instrumen.
4. Indikator Area Manajemen (IAM): Indikator manajemen adalah
suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
manajemen dengan menggunakan berbagai instrumen.
5. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP): Indikator sasaran
keselamatan pasien adalah suatu cara untuk menilai penampilan
dari suatu kegiatan keselamatan pasien dengan menggunakan
berbagai instrumen.
6. Standar Pelayanan Minimal (SPM): Standar pelayanan minimal
adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang
merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap
warga secara minimal.
7. Monitoring dilaksanakan berdasarkan profil indikator masing –
masing, yang terdiri dari:

Judul : Judul indikator

Suatu pandangan dalam menentukan penilaian
terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari
akses, efektivitas, efisiensi, keselamatan dan
Dimensi Mutu :
keamanan, kenyamanan, kesinambungan
pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan
antar manusia berdasar standar WHO.
Tujuan : Tujuan indikator mutu dilaksanakan
Definisi Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari
:
Operasional indikator
Frekuensi
Frekuensi pengambilan data dari sumber data
Pengumpulan :
untuk tiap indikator
Data
Periode Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap
:
Analisa indikator kinerja yang dikumpulkan
Atau Pembilang adalah besaran sebagai nilai
Numerator :
pembilang dalam rumus indikator kinerja
Atau Penyebut adalah besaran sebagai nilai
Denominator :
pembagi dalam rumus indikator kinerja
Sumber bahan nyata/keterangan yang dapat
Sumber Data
dijadikan dasar kajian yang berhubungan
(Inklusi & :
langsung dengan persoalan
Eksklusi)
 Ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan
Standar :
bisa dicapai
PJ
Petugas yang bertanggung jawab mengumpulkan
Pengumpul :
data di unit pelayanan
Data
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang lingkup berdasarkan materi pelatihan, yaitu program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan
dilaksanakan terdiri dari :

1. Konsep dan prinsip dasar upaya peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, sesuai Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien
2. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD dr. H.
SOEMARNO SOSROATMODJO , sesuai Pedoman Peningkatan
Mutu dan Keselamatan pasien
3. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
a. Clinical pathway
b. Monitoring indikator mutu
1) Indikator upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
sesuai Kamus Indikator RSUD dr. H. SOEMARNO
SOSROATMODJO
2) Monitoring mutu klinis, termasuk ILM dan SPM klinis
3) Monitoring mutu manajemen, termasuk SPM manajemen
4) Monitoring mutu keselamatan pasien
c. Keselamatan pasien
1) Insiden Keselamatan pasien (IKP)
2) Manajemen Risiko
3) Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
d. Penilaian Kinerja
e. Evaluasi kontrak dan perjanjian
f. Diklat PMKP
g. PMKP di unit kerja
h. Metode PMKP
i. Pencatatan dan pelaporan
B. Ruang lingkup berdasarkan sasaran:
1. Manajemen
2. Para Manajer dan Asisten Manajer
3. Para kepala Unit kerja / Supervisor
4. Para Penanggung jawab monitoring mutu di Unit kerja.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln.Tambun Bungai No.16 Telp. 0513-21653 Fax. 051323791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com Website :
http://rsud.kapuaskab.go.id
KUALA KAPUAS
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KABUPATEN KAPUAS PROVINSI
KALIMANTAN TENGAH
NOMOR : 849.1/ / RSUDKPS/ /2019

TENTANG

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKITUMUM DAERAH dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO,

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu
dan aman kepada pasien diperlukan upaya-upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

b. Bahwa agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dapat terlaksana dengan baik, diperlukan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
sesuai dengan referensi terkini yang mengikuti
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang
dapat dipergunakan untuk mendukung pelaksanaan
program peningkatan mutu serta keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Soemaemarno
sosroatmodjo

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan b diatas, perlu ditetapkan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit umum daerah dr. H.Soemarno
Sosroatmodjo

Mengingat :
1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentan Rumah Sakit
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentanf Praktek
Kedokteran
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / Menkes / SK /
III / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691 / Menkes / Per / VIII / 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
 8. Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan
Rumah Sakit, WHO, Dirjen Yanmed, Depkes RI, Tahun
2001
9. Buku Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Dirjen, Yanmed, Depkes RI Tahun 1994
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO

KESATU : Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit Umum Daerah dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.

KEDUA : Referensi dan informasi terkini yang dijadikan acuan dalam

Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien meliputi literatur ilmiah dan informasi lainnya
yang dapat dipergunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baik, asuhan
pasien terkini, dan informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit dalam memberikan Pelayanan
Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo

KETIGA : Biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkan keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Pendapatan
Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III Balikpapan

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat hal-hal yang perlu
penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian
sebagaimanan mestinya.

Ditetapkan di : Kuala Kapuas

Pada Tanggal :

Direktur RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo

dr.Agus Waluyo,MM

NIP.19710821 200012 1 002

 BAB III
TATALAKSANA

1. Penetapan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di

RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO oleh Direktur
RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO .
2. Rapat koordinasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
pasien untuk menentukan materi, peserta, tempat dan jadwal
pelaksanaan diklat dengan membuat propsal diklat.
3. Koordinasi dengan bagian Diklat RSUD dr. H. SOEMARNO
SOSROATMODJO terkait rencana diklat peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RSUD dr. H. SOEMARNO
SOSROATMODJO dan mengajukan proposal diklat tersebut
4. Koordinator Unit Diklat dengan sepengetahuan Direktur RSUD dr.
H. SOEMARNO SOSROATMODJO menyetujui rencana
pelaksanaan dan memfasilitasi pelaksanaannya terkait waktu,
peserta, dan tempat.
5. Pelaksanaan:
a. Dilaksanakan sebelum pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
b. Materi sesuai program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang ditetapkan Direktur RSUD dr. H. SOEMARNO
SOSROATMODJO .
 c. Metode : Presentasi Singkat, Latihan, Kerja Kelompok, Diskusi
Pleno.
d. Absensi kehadiran pemberi materi dan peserta

6. Pelaporan
Setiap selesai pelaksanaan diklat peningkatan mutu dan
keselamatan pasien harus dibuat laporan secara tertulis sebagai
dokumen bukti pelaksanaan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Setiap tahapan dalam pelaksanaan pendidikan dan latihan harus

didokumentasikan sebagai dokumen bukti pelaksanaan:
1. Undangan diklat baik kepada pemberi materi maupaun kepada
peserta, termasuk jadwal pelaksanaan
2. Materi diklat
3. Absensi pemberi materi dan peserta
4. Laporan pelaksanaan diklat

Ditetapkan di : KUALA KAPUAS

Pada Tanggal : Januari 2019
DIREKTUR,

dr.AGUS WALUYO.MM
 DAFTAR PUSTAKA

1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan
2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit
3. Standar Pelayanan Rumah Sakit Di Indonesia Direktorat Jendral
Bina Pelayanan Medik
4. Join Commission International Accreditation Standards For Hospital
4th Edition, 2011.

PANDUAN

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RSUD DR. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
 RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA
JL. RAYA SAWANGAN No. 2A DEPOK 16436
TILP. 021. 7520082 FAX. 021.752051
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah

memberikan limpahan Rahmat dan kemuliaan serta kemudahan yang
diberikan kepada kita semua, sehingga dengan ijin-Nya Panduan
Pendidikan dan Latihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO dapat terselesaikan.

Panduan ini mempunyai tujuan yaitu untuk meningkatkan

kompetensi para pegawai atau karyawan agar dapat berperilaku (dengan
memiliki pengetahuan, ketrampilan dan motivasi) sesuai dengan yang
diharapkan oleh organisasi, sehingga mampu memberikan pelayanan
yang bermutu, profesional serta tanggap dalam melayani pasien di RSUD
dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO .

Semoga Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu

RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO dapat bermanfaat dan
dapat digunakan sebaik-baiknya oleh seluruh unit pelayanan terkait di
RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO , serta mampu
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di RSUD dr. H. SOEMARNO
SOSROATMODJO .

Depok, Januari 2017

Tim Penyusun

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..............................................................................

i

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR ………………………………… ii

KATA PENGANTAR ............................................................................

iii

DAFTAR ISI
............................................................................................ iv

BAB I DEFINISI ................................................................................

1
BAB II RUANG LINGKUP ...............................................................
6

BAB III TATA LAKSANA ..................................................................

8

BAB IV DOKUMENTASI ....................................................................

9
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI,

2007, Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Jakarta: Bakti Husada.
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, 2005,
Indikator Kinerja Rumah Sakit, Jakarta: Bakti Husada.
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, 1994,
Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit (
Konsep dasar dan prinsip ), Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
KKP-RS, 2008, Panduan Nasional Keselamatan pasien Rumah Sakit
(Patient Safety), Edisi 2, Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit