PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS ARJASA
Alamat : Jl. Diponegoro 115 Candijati-Arjasa Telp. (0331) 541160
JEMBER
Kode Pos 68191

KEPUTUSAN PLT.KEPALA UPT PUSKESMAS ARJASA

NOMOR : 440/ADM2-1542/311.09/2017

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
DAN PENANGGUNGJAWAB UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) DI UNIT
PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS ARJASA

PLT.KEPALA UPT PUSKESMAS ARJASA,

Menimbang : a. bahwa dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu

disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga
setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan,
penanggungjawab dan pelaksana akan melakukan tugas
sesuai dengan tanggungjawab dan kewenangan yang
diberikan;
b. bahwa agar upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat
tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab
harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan
pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM dan UKP Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, diperlukan adanya Penetapan
Penanggungjawab UKM dan Penanggungjawab UKP di UPT.
Puskesmas Arjasa;
Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN PLT.KEPALA UPT. PUSKESMAS ARJASA

TENTANG PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB UKM DAN
PENANGGUNGJAWAB UKP DI UPT. PUSKESMAS ARJASA.
PERTAMA : Menetapkan penanggungjawab UKM dan penanggungjawab UKP
beserta penanggungjawab tiap program sebagaimana terlampir.
KEDUA : Penanggungjawab UKM dan penanggungjawab UKP beserta
penanggungjawab tiap program melaksanakan uraian tugas yang
telah ditetapkan.
KETIGA : Koordinator UKM dan Koordinator UKP melaporkan kepada Kepala
UPT Puskesmas Arjasa
KEEMPAT : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat ditetapkan keputusan
ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Jember pada Pos Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember.
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal : 18 Desember 2017

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS ARJASA

dr. H. ARIS TRIDJOKO,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19580525.198711.1.001
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPT.
Puskesmas Arjasa
Nomor : 440/ADM2-1542/311.09/2017

Tanggal : 18 Desember 2017

Perihal : Penetapan Penanggungjawab
UKM dan UKP di UPT.
SUSUNAN TIM
Puskesmas Arjasa
PENANGGUNGJAWAB
PELAYANAN DAN PROGRAM
UPT. PUSKESMAS ARJASA

1. Kepala Puskesmas : dr. H. Aris Tridjoko,MM

2. Kepala Sub.Bag.Tata Usaha : Sigit Waluyo,S.Sos
a. Umum dan Kepegawaian
 Kepegawaian : Sigit Waluyo, S.Sos
 Inventaris Barang dan Alkes : Umul Hasanah
 Arsip Surat Masuk/Keluar : Titik Sulistiyowati
Yeni Susilowati, SE
Indriany Maya.A, SKM
 Rumah Tangga
Linen : Sukarmi
Tukang Kebun : Safi’udin
Penjaga Malam : Senidin
Cleaning Service : Khusnul Khotimah
 Loket Pendaftaran / Pcare : Yunita Andriani
Umul Hasanah
Zahrotul Jannah, SST
 Pengemudi : Gufron Eko
Cahyono
Sahrudi Hidayat

b. SP2TP/ SIMPUS : Ninik Istiani

Dwi Nurul Komalyah
Indriany Maya.A, SKM
c. Keuangan
 PPTK Dana Kapitasi JKN : Sigit Waluyo, S.Sos
 Bendahara JKN : Kade, Amd.Kep
 Pejabatan Penerima Hasil Pekerjaan/PPHP : Fery Fatmawati,
AMKL
 Bendahara Penerima Pembantu : Ninik Istiani
 Bendahara Pengeluaran Pembantu : Titik Sulistiyowati
 Pembantu Bendahara Penerima/Kasir : Isnaini Hidayati,
AMK
 Pembantu Pengurus dan Penerima Barang : Umul Hasanah
 Tim Operasional BOK
Ketua : dr.H.Aris Tridjoko,MM
Wakil Ketua :Risqy Amalia. P,Amd.Gz
Sekretaris : Titik Sulistiyowati
Anggota : Supriyati, Amd.Keb
FeryFatmawati, AMKL
Isnaini Hidayati, AMK
LailatulFitri , Amd.Keb
3. Koordinator TIM Manajemen Mutu (Wakil Manajemen Mutu): Sigit Waluyo, S.Sos
4. Koordinator UKM esensial : Suryandari, Amd.Keb
a. Promosi Kesehatan : Suryandari, Amd.Kep
b. Kesehatan Lingkungan : Fery Fatmawati, AMKL
c. Pelayanan KIA-KB
1) KIA : Supriyati,.Amd. Keb.
2) KB : Nurul Kamariyah,Amd.
Keb.
3) Pelayanan Gizi : RisqyAmalia., Amd.Gz
AndreYuseka, Amd.Gz
d. Pelayanan Penceg.&Pengendal PTM :AnggaraAsih,Amd.Kep.
e. Surveilance Sentinel SKDR
 Koordinator : Kade, Amd.Kep
 Surveilance Penyakit : Hosita Devi, Amd.Kep
 Imunisasi : Lailatul Fitri., Amd.Keb
 Kesehatan Haji : Kade, Amd.Kep
 KLB dan Bencana : Kade, Amd.Kep
f.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit : Isnaini Hidayati, AMK

5. Koordinator UKM pengembangan : drg. Ni Wyn Sunarjani

a. Kesehatan Jiwa :Nurul Asro’in, Amd.Keb
b. Kesehatan Gigi Masyarakat : drg.Ni Wyn Sunarjani
c. Kesehatan Tradisional : Risqy Amalia, Amd.Gz
d. Kesehatan Remaja/UKS :Anggara Asih,Amd.Kep
e. Kesehatan Olah Raga : Fery Fatmawati, AMKL
f. Kesehatan Indera ; Badriyah
g. Kesehatan Lansia : Istiqomah, Amd.Keb
h. Upaya Kesehatan Kerja (UKK) : Istinayah, Amd. Keb
i. Perkesmas/PHN : Arika Savitri,Amd.Keb.
j. Prolanis :M.Agus S, Amd.Kep

6. Koordinator UKP Rawat Jalan : dr. Heppie Nuansa

a. Poli Umum : dr,Heppie Nuansa
Badriyah
Teguh Iman., Amd.kep
b. Poli Gigi Mulut : drg.Ni Wyn Sunarjani
c. Poli KIA : Suryandari, Amd. Keb.
d. Poli KB :Nurul Kamariyah, amd.Keb.
e. Klinik Gizi : Risqy Amalia.P, Amd.Gz
Andre Yuseka, Amd.Gz
f. UGD : Kade, Amd.Kep
Indah Lukluatul,S.Kep.Ners
Marliana Mawar, Amd.Kep
Hosita Devi, Amd.Kep
Afifah Nurjanah, Amd.Kep
Yudhistira Indra, Amd.Kep
Moh.Agus S, Amd.Kep
Rika Widya.A, Amd.Kep
Anggara Asih, Amd.Kep
Ina Rahmawati
 g. Kamar Obat dan Gudang : Triyas Ayu Kusumarini
Sekar Ayu Kuswicaksari
h. Laboratorium : Siti Lusiawati
k. Puskesmas Keliling : Isnaini Hidayati,AMK

7. Koordinator Jaringan : Istinayah, Amd.Keb

1. Pustu Arjasa : Arika Savitri, Amd. Keb.
FitriatulHasanah, Amd.Keb
2. Pustu Biting : Istinayah, Amd.Keb
Hermawati, Amd.Keb
3. Pustu Darsono : Istiqomah, Amd.Keb
4. Pustu Kemuninglor : Umi Zahrotul.M, Amd.Keb
FriskaFebriana, Amd.Keb
5. Ponkesdes Kamal : AnggaraAsih, Amd.Kep
Nurul Asro’in, Amd.Keb
6. Polindes Darsono : Ade Rolista, Amd. Keb
Yudhistira.P,Amd.Kep
7. Polindes Kemuninglor : Suryandari, Amd.Keb
8. Polindes Kamal : Lu’luul M, Amd.Keb
M.Agus S, Amd.Kep
9. Puskesmas Keliling : Isnaini Hidayati, AMK

8. Koordinator Jejaring : Nurul Asro’in, Amd.Keb

a. Klinik
b. Rumah Sakit
c. Apotik
d. Laboratorium
e. Pelayanan Kesehatan Lainnya
.

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS ARJASA

dr. H. Aris Tridjoko,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19580525.198711.1.001