KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK DRIYOREJO

NOMOR : LI.00.04/RSPGD/010/2020

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI

RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK DRIYOREJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK DRIYOREJO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka persiapan pelaksanaan akreditasi

paripurna versi SNARS (Standar Nasional Akreditasi Rumah
Sakit) Edisi 1, perlu dibentuk Tim Akreditasi Rumah Sakit
Petrokimia Gresik Driyorejo.
b. Bahwa untuk itu perlu ditetapkan dalam Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Petrokimia Gresik Driyorejo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
56/Menkes/Per/IX/2014 tentang Klasifikasi dan Perijinan
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
34/Menkes/Per/VII/2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
5. Keputusan Direktur Jendral Bina Upaya Kesehatan Nomor
HK.02.04/I/2790/11 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN :

Mencabut : Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Petrokimia Gresik

Driyorejo Nomor : TU.04.02/RSPGD/046/2018 tentang
Pembentukan Tim Akreditasi Rumah Sakit Petrokimia Gresik
Driyorejo

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PETROKIMIA
GRESIK DRIYOREJO TENTANG PEMBENTUKAN TIM
AKREDITASI RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK
DRIYOREJO;
KEDUA : Keputusan tentang pembentukan tim akreditasi di Rumah
Sakit Petrokimia Gresik Driyorejo sebagaimana tertuang
dalam lampiran keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
terdapat kekeliruan / kekurangan di dalamnya akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Gresik
Pada tanggal 06 Januari 2020
DIREKTUR
RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK
DRIYOREJO

RATNA SOLIHAH AMINI

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK
DRIYOREJO
NOMOR LI.00.04/RSPGD/010/2020
TENTANG PEMBENTUKAN TIM
AKREDITASI

TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK DRIYOREJO

I. Penanggung Jawab : dr. Ratna Solihah Amini

II. Ketua : dr. Risya Widyastuti, M. Kes.
Wakil Ketua : Ahmad Syairozi, S.Kep.,Ns

III. Sekretaris I : Ike Ismi Zamzami, S.Kep.,.Ns

Sekretaris II : Novian Rahmad Hidayat, ST

IV. Bendahara I : Suhardi, SE

Bendahara II : Monaifah, SE

V. Kelompok Kerja :

A. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

1. Ketua : Ahmad Syairozi, S.Kep.Ns
Wakil Ketua : Hanang Rosyadi, S.Kep.,Ns
2. Anggota : Nihayatul Mustafidah, AMd.Kep
Alif Yanur Abidin, S.Kep.,Ns
Siti Kotijah, S.Keb.,Bd
Dieny Prasilo, S.Kep.,Ns
Olivia Yusanda Rovianti, S.Farm., Apt.
Aldo Hardika Yuniantara, AMd.Rad
Wulan Anggrainy AMd.AK
Muhammad Ridwan, S.Kep.,Ns
B. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
1. Ketua : drg. Tien Maroussiah JW
Wakil Ketua : Bovi Amalia Widyani, AMd.Kep
2. Anggota : Megawati, S.Kep.,Ns
Fatimah Anggi Kurniawati, SST
Dwi Arie Hermawan, S.Kep.,Ns
Dian Feradatul Aini, SST
dr. Ristianti Nilamsari

C. Pokja Kompetensi dan Kewenangan Staff (KKS)

1. Ketua : Suhardi, SE
Wakil Ketua : drg. Nurmalita Jannata
2. Anggota : Hanang Rosyadi, S.Kep.,Ns
dr. Irwin Prijatna Kusumah, Sp.PD
Evlina Silvianingsih, S.AB
Bintang Kusumo Wardani, Amd.Fis
Rr Asri Kusumastuti, S.Psi.
Irwan Haryono, AMAK
Nurvita Ardiati, AMd.Keb.
Ika Retno Utami, AMd.Kep
Arie Erna Afriana,S.Kep.,Ns

D. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

1. Ketua : dr. Aditya Poerwadi S.
Wakil Ketua : Wieji Santosa, S.Kep.,Ns
2. Anggota : Siti Sundari, S.Gz
M. Ainur Rofiq, AMd. Kep
Lala Aisyana,S.Kep.,Ns
Wiradika Perdana, Amd.AMAK
Sidiq Syaiful Misbah, Amd.
Miftakhul Amin, S.Kep.,Ns
Irma Sari Fitriana, S.Keb.,Bd
Muhammad Tipe Sulthon, S.Kep.Ns
 Rudi Firsawan
Dita Dwi Rismawati, S.Kep.Ns
Dwi Ayu Lestari, S.Kep.Ns

E. Pokja Asesmen Pasien (AP)

1. Ketua : Ika Retno Utami, AMd.Kep
Wakil Ketua : Irwan Haryono, AMAK
2. Anggota : Satriyo Bayu Dwi Krisna, S.Kep.,Ns
Bayu Ashari, AMd.Kep
Rendra Anugerah Kusuma, SST
dr. Anggia Anggraeni
Siti Sundari, S.Gz
Wisnu Ari Baskoro, AMd.Rad
Dian Feradatul Aini, SST
Kurniawan Supriyono, AMd. AK
Aulia Dian Trissilowati, S.Kep.,Ns

F. Pokja Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)

1. Ketua : Amrul Chaki, AMd.Kep
Wakil Ketua : Miftakhul Amin, S.Kep.,Ns
Siti Sundari, S.Gz
Hari Prihandono, AMd.Kep.
Erny Widya Wahyu Lestari, Amd. Keb
Agustin Indriani, AMd.Kep
dr. Anggia Anggraeni
Wahyu Widiastuti, Amd.AMAK

G. Pokja Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)

1. Ketua : dr. Nindhya Kharisma Putri
Wakil Ketua : Tifani Elgy Novalia, AMd.Kep
2. Anggota : Dinar Ragil Santoso
Dwi Retno Selfitriana, S.Kep.,Ns
Erny Widya Wahyu Lestari, AMd.Keb
Winda Ayu Dyah Rachmawati, S.Farm.Apt
Bovi Amalia Widyani, AMd.Kep
 Septi Djumaroh, AMd.Kep

H. Pokja Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

1. Ketua : dr. I Wayan Harnaya, Sp.B
Wakil Ketua : M. Ainur Rofiq, AMd.Kep
2. Anggota : Doso, SST
Syihabudin Al Farosi, AMd.Kep
Sukma Mahardika M. P., S.Kep.Ns
Muhammad Ridwan , S.Kep.Ns
Setya Budi Permana ,S.Kep. Ns
dr. Hari Mulyantono, Sp.An
Yuni Hendra Lesmana, S.Kep.Ns
Septi Farianingsih ,S.Kep. Ns.

I. Pokja Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)

1. Ketua : M. Romzah Sutrisno, AMd.Kep
Wakil Ketua : Agustin Indriani, AMd. Kep
2. Anggota : dr. Arief Suhadi
Yuni Ameliah, S.Kep.,Ns
Intan Ramadhani, AMd.Keb.
Moch. Fikri Ilman Mubarak, SST
dr. Rizky Serotin Madania
dr. Bella Nadia Anggisti

J. Pokja Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)

1. Ketua : Diah Catur Latifatun Nisa, S.Farm.Apt
Wakil Ketua : Rizky Ayu Artama Putri, S.Farm.Apt
2. Anggota : Emy Puji Wijayanti, S.Farm.Apt
Imam Bukhori, S.Kep.,Ns
Puji Nur Hidayah, Amd. Farm
Nunki Perwitasari Saarayu, Amd. Keb
Rizky Hambeg Paramartha, Amd. Farm
Nyamin, Amd. Farm
Nur Evi Kurniawati, Amd. Farm
Yuni Hendra Lesmana, S.Kep.Ns
 Edo Primadi ,S.Kep. Ns

K. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

1. Ketua : dr. Risya Widyastuti
Wakil Ketua : Ahmad Syairozi, S.Kep.,Ns
2. Anggota : Indres Pradika Wijaya, S.Kep.,Ns
Dieny Prasilo, S.Kep.,Ns
M. Imanu Rizal, S.Kep.,Ns
Rodliyah Ilyati, S.Kep.,Ns
Dwi Ayu Lestari, S.Kep.Ns
Rizky Ayu Artama Putri, S.Farm.Apt
Hima Muhibbati, S. Keb, Bd
drg. Nurmalita Jannata
Satrio Wahyu Nugroho, Amd
dr. Rizky Serotin Madania

L. Pokja Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

1. Ketua : Zainul Muchidin, ST
Wakil Ketua : Ike Ismi Zamzami, S.Kep.Ns
2. Anggota : Hanang Rosyadi, S.Kep.,Ns.
Muhammad Novian Hidayat, S.Kom.
Danang Yunianto, S.Kom
drg. Nurmalita Jannata
Nokma Aditya Nugroho, S.AB
M. Imanu Rizal, S.Kep.,Ns
Satrio Wahyu Nugroho, Amd
Diah Catur Latifatun Nisa, S.Farm.Apt
Suhardi, SE
Pambayun Winedaring Sih, SE

M. Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

1. Ketua : Zainul Muchidin, ST
Wakil Ketua : dr. Arief Suhadi
2. Anggota : Satrio Wahyu Nugroho, Amd
Meyrendi Dinda Karisma
 Ari Wibowo Mukti
Achmad Ainul Yaqin
Sidiq Syaiful Misbah, Amd
Rohmad Agung Santoso, AMd.Kep
Imam Buchori, S.Kep.,Ns.
Security

N. Pokja Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)

1. Ketua : Mustika Syaril Khafidoh, SST
Wakil Ketua : Gyas Eka Tarata Pura, SST
2. Anggota : Danang Yunianto, S.Kom
Friderika Ratnastiti Tyas Wilujeng, SST
Rizky Ulfaidah, S.ST
dr. Rizky Serotin Madania
Amrul Chaki, AMd.Kep.
Moch. Fikri Ilman Mubarak, SST
Alfadin Hadi Rachman, SST
Dian Feradatul Aini, SST
Indres Pradika Wijaya, S.Kep.,Ns

O. Pokja Program Nasional (PROGNAS)

1. PONEK : dr. Ristianti Nilamsari
Nurvita Ardiati, AMd.Keb
Wiwik Hartini, AMd.Keb
Ismatul Izza, AMd.Keb
2. TB DOT : dr. Aditya Poerwadi S.

Mochamad Wahyu Junaidi, AMd.Kep

Wiradika Perdana, Amd.AMAK
3. GERIATRI : dr. Irwin Prijatna Kusumah, Sp.PD
Etiek Noviati, AMd.Kep
Dwi Retno Selfitriana,S.Kep. NERS
4. PPRA : drg. Nurmalita Jannata
dr. Sherly Intanwati, Sp.PK
Emy Puji Wijayanti, S.Farm.Apt
 5. HIV : dr. Nindhya Kharisma Putri

Kurniawan Supriyono, AMd.AK

Yuni Ameliah, S.Kep.,Ns

URAIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB, DAN WEWENANG

1. Mempelajari elemen penilaian pokjanya masing-masing.

2. Menyusun program kerja pokjanya masing-masing untuk melengkapi
pedoman / panduan / kebijakan / SPO yang belum ada.
3. Melakukan sosialisasi pedoman / panduan / kebijakan / SPO baru kepada
staf yang terkait dalam implementasi di lapangan.
4. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan dilapangan.
5. Melakukan self assessment kondisi yang ada pada saat ini dibandingkan
dengan standar yang diminta.

DIREKTUR
RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK
DRIYOREJO

RATNA SOLIHAH AMINI