"3-

RUMAHSAKITUMUM
MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA
.I1. Mandala By Pass No. 27 Medan Telp : 061 * 7348222.061 * 7348882 Fix : 051 * 7348822
ernail : rsumuhammadilrahsuniut2Tl@gmail.com Website:rumahsakitmuhammadiyahsumaterautara.blogspot

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKTT MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA
Nomor : 7 03 {KEP III.6.AU/RSUMSU lD 12022
Tentang
KEPUTUSAN DIREKTUR MENGENAI PEMBENTUKAN
TIM AKREDITASI RUN{AH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA
B is mi II ahirr ahm ani ry a hitn
Direktur Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Sumatera l)tara, setelah :
Menimbang : a. bahw-a untuk meningkatkan mutu pelayanan maka perlu untuk
melakukan Akreditas Rumah Sakit, RSU. Muhammadiyah Sumatera
Utara merencanakan Akreditasi pada tahun 2022;
b. Bahwa pernenuhan standart mutu dari perumusan SPO
terdokumentasi secara lengkap dan benar merupakan syarat mutlak
untuk pelaksanaan akreditasi Rumah Sakit;
c. Bahwa untuk pelaksanaan seperti yang dimaksudkan pada point b
diatas harus dilakukan secara komprehensif, untuk itu perlu dibentuk
Tim Akreditasi yang dilengkapi dengan Kelompok Kerja (POKJA)
Akreditasi Rumah Sakit;
d" Bahwa untuk memperpanjang Perjanjian Kerjasama dengan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) diperlukan adanya Sertifikat
Kelulusan Akreditasi Rumah Sakit;
e. Bahwa perlunya dilakukan Verifikasi Akreditasi setahun setelah
Akreditasi Rumah Sakit untuk dapat mempertahankan Serlifikat
Kelulusan Akreditasi Rumah Sakit yang sudah ada;
f. Bahwaiika terjadi penundaan lkegagalan dalam Verifikasi Akreditasi
Rumah Sakit dari tanggal yang ditetapkan maka berimbas pada
pencabutan Sertifikat Akreditasi oleh PIHAK KARS PUSAT dan ini
berimbas ke pemutusan kerjasamaantaraRumah Sakit dengan Badan
Penyel enggara Jaminan Sosial (BPJS);
g. Bahwa untuk mencapai hal tersebut diatas perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum N4uhammadiyah Sumatera
Utara;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik IndonesiaNomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik IndonesiaNomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 22Tahun 2012 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK. 0 1 0 7/MENKES I 1 128 I 2022 T entan:g S tandar Akredi tasi Rumah
.

Sakit.
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24'lahun2O11 Tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;
6. Surat dari Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor 201811.01D12018
tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Umum Muhammadiyah
Sumatera Utara.
 RUMAH SAKITUMUM
MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA
Jl. Mandala By Pass No. 27 Medxt Telp ; 061 -7348222,051 - 7348882 Fax : 061 *7348822
email : rsumuhammadiyahsumut2T@gmail.com Website:rumahsakitmuhammadiyahsumaterautara.blogspot

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu Membentuk fim Ak'editasi Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Sumatera
Utara Tahun 2A22 beserta uraian tugasnya sebagaimana tercantum pada
Lampiran Surat Keputusan ini;
Kedua Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Sumatera Utara
berlanggung jawab langsung kepada Direktur Rumah Sakit Umum
Muhammadi yah Sumatera Utara;
Ketiga Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Sumatera
Utara;
Keempat Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki
kembali jika dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan. akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Medan
Pada tanggal 44
27 l M

dr. S.H., M.HKes

Tembusan :

1. Rel'1or UMSU;
2. Tim Asistensi RSU. Muhammadiyah SumatefiUtaru;
3. Arsip.
 RTIMAH SAIilT I]MT'M
MTYAHST]MATERAUTARA
A$
Jl. Mandala By Pass No. 27 Medan Telp : 061 -'7348222. 7348882 Fa-r : 061 7348822
email : rsurnuhammadi.vahsumut2Tr0enail.com Website:r'umahsakitmuhamtnadiyahsumaterautara.blogspot

Lampiran I : Keputusan Direktur RSU Muhammadiyah Surnatera Utara

Nomor : 703/KEP/II. 6.AU/RSUMSUID/2022
Tanggal 27 Dzulq 1443H
27Juni 2022M

SUSUNAN POKJA AKREDITASI

RSU. MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA TAHUN 2022

Penanggung Jawab : dr. Mohamad Riza, M.Kes, SH., M.FiKes

Ketua : dr. Nora Damayanti
Wakil Ketua : Dodi Adriansyah, S.Kep. Ns
Sekretaris : Syaidah Az-zuhro, SST

1. Pokja Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

Ketua : Sartika Sekar Sari, SKM
Anggota : Sella Yunita, SE
Soraya Fadilla, Am. Keb
Iassa Annisa, S.S

2. Pokf a Manajernen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Ketua : Zulkipli Lubis. S.K.M
Anggota : Dedek Darmadi, S.T
Maurina Rafanda, S.Sos

3. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Ketua : Riski Melati, S.Sos
Anggota : Syaidah Azzuhro, SST
Jerry Armando, S.Pd., M.Si

4. Pokja Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien (PMKP)

Ketua : dr. Mawaddah
Anggota : Melisa Indriati, S.Tr.Keb., C.BMHT., CAcHT
Afrina Sari Harahap, S.Kep., Ns

5. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Ketua : dr. Yulia Afrina. MKM, Sp. KKLP
Anggota : Imam Sudarmaji, S.Kep., Ns
Wahyu Azhari, S.T
Aulia Akbar. S.H
Mahda Milyana, SKM

6. Pokja Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK)

Ketua : Nidiya Kartika P, Amd. RMIK
Anggota : Ade Linhar. P. ST
Imam Syahputra Ahmad, S. Kom
Nabila Putri, Amd.RMIK

7. Po(a Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP)

Ketua : Yulika Ahrnad, S. Kep
Anggota : Ade Riyan. AMK
Putri Febri Mardani. S.Kep.. Ns
 RUMAHSAKITUMUM
MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA
Jl. Mandala By Pass No. 27 Medan Telp : 061 -7348222,061 - 7348882 Fax : 06tr -73488,22
email : rstunuhanimadiyahsurnut2T@gmail.cor] Website:rumahsakitmuhammadiyahsumaterautara.blogspot

8. Pokja Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)

Ketua : dr. Amalia Khairunnisa Hasibuan
Anggota : Duwi Oktavian,AMK
Yuni Rahma Dani, S.Kep.. Ns
Nurhasanah, STr.Keb
Aidil Syahputra, AMK

9. Pokja Pelayanan Anastesi dan Bedah (PAB)

Ketua : dr. Hardy Hasibuan, Sp.B
Anggota : Dodi Adriansyah, S.Kep, Ns
Fitri Lestari, S.Kep., Ns
Minta Ito Harahap, S.Kep., Ns
Hotma Yurida Yanti Siregar, Am. Keb

i0. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Ketua : Vivi Anggraini.AmKeb
Anggota : FilzaAlawiyah, S.Tr.Keb
Khalida Mutia, Am. Kep
Mentari, Am. Keb

11. Pokja Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)

Ketua : Eva Emiliani. S. Farm., Apt
Anggota : Zamaira, S.Farm., Apt
Rusfadina Lubis, S. Farm
Chairun Nisa Rangkuti, A.Md.Far

12. Pokja Pelayanan Pasien (PP)

Ketua : Yanti Novita Hrp S.Kep. Ns. M.Kes
Anggota : Huda Aulia Fahmi, Amd, Kes
M. Andi Prayoga, Amd. Rad

13. Pokja Managemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)

Ketua : Niki Rohdiana, S.Pd
Anggota : Aida Syatitri, S.Pd
Pratinia Syahputri
Dewi Pramawita" S.E

14. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Ketua : Sherty Arcliani, SST
Anggota : Putri Handayani Rangkuti, S.Kep., Ns
Pahriani Purba, Amd. Keb
Elsalina Lubis. S.Kep., Ns
15. Prognas
a. PKIA
Ketua dr. Taufik Mahdi, Sp.OG
Anggota dr. Utari Pnrnama, M.Ked (OG), Sp.OG
Patma Sari Rangkuti. SST
Nur Mr.rslimah Sihonibins. Am. Keb
 RUMAHSAKITUMUM
V MUHAMMADIYAII SUMATERA UTARA
Jl. Mandala By Pass No. 27 Medan Teip : 061 -7348222,061 - 7348882 Fa.x : 061 -7348822
email : rsurnuhammadivahsumut2T@gmail.com Website:rumahsakitmuhammadiyahsumaterautara.blogspot

b. TB Paru
Ketua dr. Anita Freesia, M.Ked (Paru), Sp. P
Anggota Hasdiani, Am. Keb
Azizah Lubis. AMK

C. HIV/AIDS
Ketua dr. Paula Cyntia
Anggota Faclruddin Saputra. S.Kep..Ns
Rendaw-ati Purba, Am. Keb
d. Gizi
Ketua : dr. Nina Miranda Amalia Lubis, M.Ked(Ped), Sp.A
Anggota : Siti Romaito Rambe, S.Tr., Gz
Rina Afriani Sitompul, Am. Keb
Emmi Muliani, AMAF

e. Pelayanan KB
Ketua : dr. Pebri Warita Pulungan,Sp.Oc
Anggota : Indah Alisa Siregar, Am. Keb
Putri Adriani"Am. Keb

Ditetapkan di
Pada tanggal 1443 H
]J 2022 M

dr S.H., M.HKes

Tembusan :

1. RektorUMSU;
2. Tim Asistensi RSU. Muhammadivah Sumatera Utara:
3. Arsip.