PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN

REKOMENDASI
No. 510.44 / 21483

TENTANG

PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL DAN PENETAPAN KELAS D

RUMAH SAKIT BANYUMANIK

a. Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang No. 800 / 5437
Tahun 2019 tentang Pembentukan Tim Visitasi Izin Operasional Rumah Sakit;
b. Hasil Visitasi oleh Tim Perizinan Dinas Kesehatan Kota Semarang pada hari Kamis tanggal 1
Agustus 2019;
c. Berkaitan dengan hal tersebut diatas, kami memberikan Rekomendasi Persetujuan Perpanjangan
Izin Operasional dan Penetapan Kelas D kepada :

Nama Direktur : dr. Akbar Kurniawan, M.Kes

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Banyumanik
Alamat Rumah Sakit : Jl. Bina Remaja No. 61 Semarang
Klasifikasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum
Nama Pemilik : Yayasan Al Manshurin

Demikian untuk menjadikan maklum dan guna seperlunya.

Semarang,
KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. MOCHAMAD ABDUL HAKAM,Sp.PD

Pembina
NIP.19791114 200501 1 009
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN

BERITA ACARA VISITASI KLASIFIKASI DAN IZIN OPERASIONAL

RUMAH SAKIT BANYUMANIK
Nomor : 050 / 21482

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

I. Tim Visitasi Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, PERSI Daerah Jawa Tengah, dan Dinas
Kesehatan Kota Semarang :

1. Nama : Supeni Sekarsari, S.Pd Dinas Kesehatan Prov Jateng

2. Nama : Sri Sujati, SKep,Ns, MSc Dinas Kesehatan Prov Jateng
3. Nama : dr. Noegroho Edy Rijanto, MKes Dinas Kesehatan Kota Semarang
4. Nama : dr. Bianti H Machroes, MH,Sp.KF PERSI Daerah Jawa Tengah
5. Nama : Hanif Pandu Suhito,SKM.,M.Kom.,M.Si Dinas Kesehatan Kota Semarang
6. Nama : Drs. Budi Mulyono, M.Kes Dinas Kesehatan Kota Semarang
7. Nama : Suryati, SKM Dinas Kesehatan Kota Semarang
8. Nama : Kusuma Dewi Pujianti, SKM Dinas Kesehatan Kota Semarang
9. Nama : Rheni Prihanti, SKM Dinas Kesehatan Kota Semarang
10. Nama : Sriatun Widiastuti,S.Farm,Apt Dinas Kesehatan Kota Semarang
11. Nama : Erna Handayani, ST Dinas Kesehatan Kota Semarang
12. Nama : Mochamad Al Irsyad M, SKM Dinas Kesehatan Kota Semarang

Bertindak untuk dan atas nama Tim Visitasi Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit di Kota
Semarang. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Pengelola Rumah Sakit Banyumanik :

Nama : dr. Akbar Kurniawan, M.Kes
Jabatan : Direktur RS Banyumanik
Alamat : Jl. Bina Remaja No. 61 Semarang

Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Banyumanik. Selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
 Menindaklanjuti Agenda Pendaftaran dari Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Pemerintah Kota Semarang Nomor 445/5/IORS/DPM-PTSP/VII/2019 tanggal 26
Juli 2019, Perihal Izin Operasional Rumah Sakit Banyumanik, Tim Visitasi Perizinan Dinas
Kesehatan Kota Semarang telah melaksanakan penilaian lapangan dengan hasil sebagai
berikut :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA mengadakan penilaian lapangan, klasifikasi dan izin operasional dengan
memperoleh hasil sebagaimana terlampir dalam Berita Acara Penilaian lapangan ini

Pasal 2
Atas dasar pemeriksaan tersebut oleh PIHAK PERTAMA untuk dapat menjadi bahan
pertimbangan Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang dalam mengambil keputusan
menerbitkan rekomendasi klasifikasi penetapan kelas dan izin operasional kepada PIHAK
KEDUA sebagai Rumah Sakit Umum Kelas D. Dengan catatan PIHAK KEDUA melakukan
pemenuhan kekurangan pada pelayanan, sumber daya manusia, administrasi dan manajemen
sebagaimana terlampir.

Pasal 3
PIHAK KEDUA harus memenuhi kekurangan sebagaimana tersebut pada pasal 2, dalam
waktu selambat - lambatnya enam ( 6 ) bulan sejak pelaksanaan visitasi.

Pasal 4
Apabila pemilik dan Direktur Rumah Sakit Banyumanik tidak dapat memenuhi ketentuan
sebagaimana pada pasal 3 tersebut di atas, maka penetapan kelas dan izin operasional Rumah
Sakit Banyumanik akan ditinjau dan dikaji ulang.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA :
PIHAK PERTAMA :
Direktur RS Banyumanik
 1. Supeni Sekarsari, S.Pd ....…….
2. Sri Sujati, SKep,Ns, MSc ………
dr. Akbar Kurniawan 3. dr. Noegroho Edy Rijanto, MKes ………
Pembina Utama Muda
NIP 19641006 199003 2 006 4. dr. Bianti H Machroes, MH,Sp.KF ………
5. Hanif Pandu S, SKM, MKom, MSi ...………
6. Drs. Budi Mulyono, M.Kes ...………
7. Suryati, SKM ………….
Mengetahui ;
8. Kusuma Dewi Pujianti, SKM ....……….
Kepala Dinas Kesehatan
9. Rheni Prihanti, SKM ......………
10. Sriatun Widiastuti, S.Farm, Apt ......…..…
11. Erna Handayani, ST …..………
dr. Mochamad Abdul Hakam,SpPD 12. Mochamad Al Irsyad M, SKM …………..
Pembina
NIP 19791114 200501 1 009

Lampiran : Berita Acara Penetapan Kelas dan Izin

 Operasional RS Banyumanik
Nomor :
Tanggal : 1 Agustus 2019

HASIL VISITASI :

I. PELAYANAN
1. IGD ( Instalasi Gawat Darurat ) :
a. Ruang tindakan dan ruang triase masih digabung
b. Pintu geser tidak otomatis
c. Penambahan trolly emergency maternal neonatal
2. RUANG VK :
Sudah sesuai
3. Ruang Operasi :
Sudah sesuai
4. HCU :
a. Suhu kamar ruang HCU belum sesuai standar 22 - 230C
b. APAR di ruang HCU belum ada
5. CSSD :
Sudah sesuai
6. Instalasi Cuci ( Laundry ) :
Sudah sesuai.
7. Instalasi Pemulasaran Jenazah :
Akses keluar terhalang parkir kendaraan dan tabung gas.
8. Instalasi Gizi :
Alat antropometri di ruang konsultasi gizi belum ada
9. Instalasi Rawat Jalan
Sudah sesuai
10. Instalasi Rawat Inap :
Akses ruang rawat inap dan HCU belum privacy. Belum ada pembatas dengan akses luar.
11. Laboratorium :
Ruangan pengampilan sampel, ruang administrasi dan penerimaan spesimen, gudang
reagensia masih jadi satu.
12. Instalasi Farmasi :
a. Laporan narkotik belum menggunakan SIPNAP
b. Administrasi klinis belum berjalan maksimal, resep belum ada telaah sudah dilayani.
c. Pencatatan narkotik belum upto date, masih ditemukan jumlah kartu stok obat dengan
fisik obat tidak sesuai.
d. Belum ada daftar obat emergency yang lengkap di ruang gawat darurat.
 13. Bank Darah :
Bekerja sama dengan PMI.
14. Radiologi :
Sudah sesuai
15. Rekam Medik :
Sudah sesuai
16. Rehabilitasi Medik :
Sudah sesuai.
17. IPAL dan Sanitasi :
Sudah sesuai
18. Ruang Laktasi :
Ruang ASI perlu diperbaiki dan kelengkapannya di sesuaikan dengan perundang - undangan
19. Perinatologi
a. Penempatan alat belum sesuai standar
b. Belum ada tensimeter dan manset anak
c. Belum ada termometer rectal
20. Ruang Poli Anak:
Sudah sesuai.

II. SUMBER DAYA MANUSIA

Jumlah tenaga kesehatan yang masih ada kekurangan untuk memenuhi jumlah minimal sesuai
standar PMK 56 tahun 2014 yaitu :
Penambahan dokter Spesialis Patologi Klinik

III. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1. Belum semua tenaga kesehatan memiliki SIP / SIK antara lain :
a. Tenaga rekam medis belum ada SIP sebanyak 2 orang
b. Perawat gigi belum ada SIP sebanyak 1 orang
c. Apoteker belum ada SIP sebanyak 1 orang
d. Bidan belum ada SIP sebanyak 1 orang
e. Perawat belum ada SIP sebanyak 14 orang
2. Belum memiliki Sertifikat Laik Fungsi ( SLF ) Bangunan RS

IV. LAIN - LAIN

a. SK RS Ponek belum ada
b. Update ASPAK, RS Online, Laporan SIRS Online
 Tim Visitasi, Klasifikasi dan Izin Operasional RS
Direktur RS Banyumanik Banyumanik :

1. Supeni Sekarsari, S.Pd ……….

2. Sri Sujati, Skep,Ns, MSc ……….
3. dr. Noegroho Edy Rijanto, MKes ………..
dr. Akbar Kurniawan, M.Kes
Pembina Utama Muda 4. dr. Bianti H Machroes, MH,Sp.KF ……….
NIP 19641006 199003 2 006 5. Hanif Pandu S, SKM, MKom, MSi .………
6. Drs. Budi Mulyono, M.Kes ..………
7. Suryati, SKM ……….
Mengetahui ;
8. Kusuma Dewi Pujianti, SKM .……….
Kepala Dinas Kesehatan
9. Rheni Prihanti, SKM .………
10. Sriatun Widiastuti, S.Farm, Apt .…..……
11. Erna Handayani, ST ………..
dr. Mochamad Abdul Hakam,SpPD 12. Mochamad Al Irsyad M, SKM ..……….
Pembina
NIP 19791114 200501 1 009