IJIN BELAJAR Parsa 2010-1

Nomor : - Kepada:
Lampiran : 1 ( satu ) gabung Yth.Bupati Bangli

Perihal : Permohonan Ijin Belajar Cq.Kepala Dinas Kesehatan
Untuk mengikuti pendidikan pada Kabupaten Bangli
Program Studi S1 Kebidanan dan Pendidikan di-
Profesi Bidan Bangli
Pada Sekolah Tinggi Kesehatan Buleleng
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Putu Etty Yuningsih,A.Md.Keb.
NIP : 19800605 200604 2 033
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan : Bidan Mahir/Lanjutan
Unit Kerja : UPT.Puskesmas Kintamani II
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Belajar untuk melanjutkan pendidikan di
Program Studi Strata 1 Kebidanan STIKES Buleleng
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan Ijin Belajar dari Pimpinan OPD
2. Surat Permohonan PNS yang bersangkutan
3. Rekomendasi dari Pimpinan OPD
4. FC.Sah SK CPNS
5. FC. Sah SK PNS
6. FC. Sah SK Pangkat terakhir
7. FC. Sah Kartu Pegawai
8. FC. Sah SK Jabatan bagi yang menduduki Jabatan Struktural/Fungsional
9. FC. Sah SKP dalam 1(satu) tahun terakhir
10. FC. Sertifikat Akreditasi Program Pendidikan minimal B
11. FC. Ijin Lembaga Pendidikan dari Dirjen Dikti, Depdiknas
12. Surat Keterangan Kuliah dari Lembaga Pendididkan
13. Jadwal Kuliah.
14. Surat Pernyataan dengan sepengetahuan Pimpinan OPD
a. Tidak sedang menjalani hukuman displin tingkat sedang atau berat
b. Tidak pernah melanggar kode etik PNS tingkat sedang atau berat
c. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS
d. Pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja dan biaya ditanggung sendiri
e. Tidak akan menuntut Penyesuaian Ijazah kecuali terdapat formasi
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya saya ucapkan banyak terimakasih.
Songan, 16 Nopember 2020

Pemohon,
Putu Etty Yuningsih,A.Md.Keb.

NIP. 19800605 200604 2 033
PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
Jl. Brigjen Ngurah Rai No. 28 Bangli Kode Pos 80613
Telpon. (0366) 91043 Fax (0366) 93030
www.dikes.banglikab.go.id email: dikes@banglikab.go.id
SURAT PERNYATAAN
Nama : dr. I Nyoman Partono,M.Kes.
NIP : 19660307 199703 1 003
Pangkat,Golongan ruang : Pembina TK I/IVb
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kintamani II
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten bangli
Dengan ini menyatakan bahwa pegawai tersebut dibawah ini :
NIP : 19800605 200604 2 033
Pangkat,Golongan ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Bidan Mahir/Lanjutan
Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Kintamani II
Memang benar pegawai tersebut : Pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja dan biaya
pendidikan ditanggung sendiri.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangli, 16 Nopember 2020

Kepala UPT Puskesmas Kintamani II
dr. I Nyoman Partono,M.Kes.

NIP. 19660307 199703 1 003
DINAS KESEHATAN
Telpon. (0366) 91043 Fax (0366) 93030
SURAT PERNYATAAN
Nama : dr. I Nengah Nadi,M.Kes.
NIP : 196112311989111015
Pangkat,Golongan ruang : Pembina Utama (IV/c)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli
NIP : 19800605 200604 2 033
Jabatan : Staf
Unit Organisasi : UPT.Puskesmas Kintamani II
Memang benar pegawai tersebut :
Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangli
dr. I Nengah Nadi,M.Kes.

NIP. 196112311989111015
DINAS KESEHATAN
Telpon. (0366) 91043 Fax (0366) 93030
SURAT PERNYATAAN
NIP : 196112311989111015
NIP : 19800605 200604 2 033
Jabatan : Staf
Tidak menuntut penyesuaian ijazah, kecuali terdapat formasi

Kabupaten Bangli

NIP. 196112311989111015
DINAS KESEHATAN
Telpon. (0366) 91043 Fax (0366) 93030
SURAT PERNYATAAN
NIP : 196112311989111015
NIP : 19800605 200604 2 033
Jabatan : Staf
Unit Organisasi : UPT.Puskesmas Kintamani II
Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat

Kabupaten Bangli

NIP. 196112311989111015
DINAS KESEHATAN
Telpon. (0366) 91043 Fax (0366) 93030
SURAT PERNYATAAN
NIP : 196112311989111015
NIP : 19800605 200604 2 033
Jabatan : Staf
Tidak pernah melanggar kode etik PNS tingkat sedang atau berat

Kabupaten Bangli

NIP. 196112311989111015
DINAS KESEHATAN
Telpon. (0366) 91043 Fax (0366) 93030
SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor: 800 / / KEPEG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP : 196112311989111015
Pangkat,Golongan ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten bangli
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Ayu Trisnawati,A.Md.Keb.
NIP : 197905312006042024
Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III/a
Jabatan : Staf
Pendidikan : DIII Kebidanan
Uraian Tugas :
1. Mempersiapkan alat dan bahan yang diperlukan;
2. Merencanakan dan melaksanakan pelayanan
kebidanan : anamnesa,pemeriksaan, rujukan kasus,

konseling dan terapi pada ibu hamil, bayi, ibu nifas, ibu
bersalin, remaja dan anak balita;
3. Merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi asuhan
kebidanan;
4. Pelayanan Kontrasepsi;
5. Melakukan KIE pada ibu hamil, ibu nifas, remaja, ibu
bayi dan balita, WUS, PUS;
6. Melakukan tindik bayi perempuan;

7. Melaksanakan pelacakan kasus bayi BBLR, kematian
bayi, ibu dan persalinan;
8. Melakukan imunisasi;
9. Melakukan pencatatan, pelaporan, pengolahan dan
analisa data serta merencanakan dan melaksanakan upaya

tindak lanju(dokumentasi kebidanan );
10. Memelihara, menjaga dan bertanggung jawab atas
sarana dan prasarana di unitnya;
11. Melaksanakan tugas dinas lainnya yang diberikan
oleh atasan.

Kabupaten Bangli

NIP. 196112311989111015
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITUGASKAN KEMBALI

Tempat / Tanggal lahir : Pinggan,31 Desember 1974
Agama : Hindu
Alamat : Desa Pinggan Kecamatan Kintamani ,
Kabupaten Bangli, 80652
Setelah mengikuti pendidikan Program Studi Perencanaan Pembangunan Wilayah dan

Pengelolaan Lingkungan ( P2WL) Universitas Mahasaraswati Denpasar. bersedia ditugaskan
kembali di Puskesmas Kintamani III.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Kedisan,3 Oktober 2019

Kepala Dinas Kesehatan Yang membuat pernyataan,
Kabupaten Bangli
dr. I Nengah Nadi,M.Kes. Ayu Trisnawati,A.Md.Keb.

NIP. 196112311989111015 NIP. 197905312006042024
DINAS KESEHATAN
Jln Brigjen Ngurah Rai,Bangli Telp.(0366)91043
SURAT REKOMENDASI
Nomor: 800 / / KEPEG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.I Gusti Ngurah Rai,M.M
NIP : 196112311989111015
Pangkat/ Golongan : Pembina Utama Muda / IIIc
Dengan ini merekomendasikan untuk dapat diberikan Surat Ijin Belajar untuk kuliah/
Melanjutkan pendidikan pada Program Studi Program Studi Perencanaan Pembangunan Wilayah
dan Pengelolaan Lingkungan ( P2WL) Universitas Mahasaraswati Denpasar kepada PNS atas
nama :
NIP : 197905312006042024
Pangkat/Golongan : Penata III/c
Jabatan /instansi : Kepala UPT./Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli
Mengingat hal-hal sebagai berikut :
a. Karena pendidikan yang ditempuh sesuai dengan basic ilmu yang dimiliki atau
Sesuai dengan tugas pokok dan fungsi.
b. Tersedianya formasi/lowongan
c. Tenaganya amat dibutuhkan pada instansi kami untuk melaksanakan tugas yang
Berkaitan dengan :
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar.
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
4. Melaksanakan tindakan keperawatan
5. Melaksanakan Evaluasi keperawatan
6. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
7. Melaksanakan penyuluhan kesehatan
8. Membimbing kader di lapangan
9. Melaksanakan kegiatan program jamkesmas
10. Melaksanakan kegiatan autopsi verbal
d. Melampirkan Surat Uraian Tugas
Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangli, 28 Januari 2011
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli
dr. I Gusti Ngurah Rai,M.M

NIP. 196112311989111015
Kelengkapan administrasi Ijin Belajar sebagai berikut :

1. Foto copy ijazah.
2. Foto copy SK CPNS.
1. Foto copy SK PNS
2. Foto copy SK terakhir.
3. DP3 terakhir.
4. Foto copy Karpeg.
5. Foto copy Konversi NIP
6. Daftar Riwayat hidup
7. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan.
10.Surat Pernyataan Tidak sedang menjalani hukuman displin
tingkat sedang atau berat
11.Surat Pernyataan Tidak sedang menjalani pemberhentian
sementara sebagai PNS
12.Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
kedalam pangkat apabila formasi belum memungkinkan
13.Jadwal Kuliah.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kadek Dwipa
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITUGASKAN KEMBALI

Tempat / Tanggal lahir : Pinggan,31 Desember 1974
Agama : Hindu
Alamat : Desa Pinggan Kecamatan Kintamani ,
Setelah mengikuti pendidikan Program Sudi Ilmu Keperawatan (P2WL) Fakultas Kedokteran
Universitas Mahasaraswati bersedia ditugaskan kembali di Puskesmas Kintamani III.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Kedisan,3 Oktober 2019

Kepala Dinas Kesehatan Yang membuat pernyataan,
Kabupaten Bangli

NIP. 196112311989111015 NIP. 197905312006042024
Nomor : - Kepada:
Lampiran : 1 ( satu ) gabung Yth.UPT Kepala Puskesmas
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kintamani V
Untuk mengikuti pendidikan pada di-
Program Studi S1 Kebidanan dan pendidikan
Profesi Bidan Songan
Pada Sekolah Tinggi Kesehatan Buleleng

NIP : 197905312006042024
Pendidikan : D3 Kebidanan
Jabatan : Staf
Unit Kerja : Puskesmas Kintamani V
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Belajar untuk melanjutkan
pendidikan di Program Studi Ilmu Kebidanan STIKES Buleleng
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy ijazah.
2. Fotocopy SK CPNS.
3. Fotocopy SK terakhir.
4. DP3 terakhir.
5. Fotocopy Karpeg.
6. Daftar Riwayat hidup
7. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
8. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan.
9. Surat Pernyataan Penyandang Dana Pendidikan.
10. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah.
11. Jadwal Kuliah.
Demikian surat permohonan ini saya buat, untuk dapat dipertimbangkan.

Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terimakasih.
Songan, 16 Nopember 2020

Pemohon,
Ayu Trisnawati,A.Md.Keb.
NIP. 197905312006042024
Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Bapak Bupati Bangli, di Bangli
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli
3. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINTAMANI V
Alamat : Jln Raya Songan Kintamani Bangli, Kode Pos: 80652. Telp. -
email : pkmkintamani5@gmail.com
Nomor : 800/ /Kepeg Songan, 16 Nopember 2020

Kepada:
Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Kabupaten Bangli
mengikuti Program Studi S1 Kebidanan di -
dan pendidikan Profesi Bidan Pada Bangli
Sekolah Tinggi Kesehatan Buleleng
Dalam rangka meningkatkan sumber daya manusia (SDM), maka

bersama ini sampaikan surat permohonan rekomendasi untuk mengikuti
Pendidikan Program Studi S1 Kebidanan dan pendidik Profesi Bidan Pada
Sekolah Tinggi Kesehatan Buleleng Tahun Akademik 2019– 2022.
Adapun orang yang kami mohonkan sebagai berikut :
NIP : 197905312006042024
Pendidikan : D3 Kebidanan
Jabatan : Staf
Unit Kerja : Puskesmas Kintamani V
Demikian kami sampaikan untuk mendapatkan pertimbangan lebih lanjut.
Kepala UPT Puskesmas Kintamani V
drg. I Wayan Subawa
NIP. 196810212010011003
SURAT PERNYATAAN MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Tempat / Tanggal lahir : 3 Oktober 2019Belantih,31 Desember 1974
Agama : Hindu
Alamat : DesaKedisan Kecamatan Kintamani ,
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menanggung

biaya pendidikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya semoga bermanfaat.
Kedisan,3 Oktober 2019

Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Kepala Puskesmas Kintamani III

NIP. 196112311989111015 NIP. 197905312006042024
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGLI
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KINTAMANI III
DesaKedisan, Kecamatan Kintamani Telp. -
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ / Kepeg/ 2010

Nama : dr. I Gusti Ngurah Rai,MM
NIP : 196112311989111015
Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III b
Jabatan : Plh.Kepala Puskesmas Kintamani III
Alamat : DesaKedisan,Kecamatan Kintamani, Kab.
Bangli
Menindaklanjuti surat permohonan ijin untuk mengikuti Pendidikan di Akademi

Kebidanan Kartini Bali di Denpasar,
pegawai tersebut dibawah ini :
NIP : 197905312006042024
Agama : Hindu
Bahwa dengan surat pernyataan ini kami menyetujui saudara untuk

mengikuti pendidikan di Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran
UNIVERSITAS MAHASARASWATI di Denpasar,
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

NIP. 196112311989111015
SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DILUAR JAM KERJA

Tempat / Tanggal lahir : 3 Oktober 2019Belantih,31 Desember 1974
Agama : Hindu
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengikuti pendidikan

diluar jam dinas pada Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran UNIVERSITAS
MAHASARASWATI di Denpasar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Yang membuat pernyataan,

NIP. 196112311989111015 NIP.
197905312006042024

IJIN BELAJAR Parsa 2010-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

IJIN BELAJAR Parsa 2010-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : - Kepada:

Lampiran : 1 ( satu ) gabung Yth.Bupati Bangli

Yang bertandatangan dibawah ini :

Songan, 16 Nopember 2020

Putu Etty Yuningsih,A.Md.Keb.

Bangli, 16 Nopember 2020

dr. I Nyoman Partono,M.Kes.

Bangli, 16 Nopember 2020

dr. I Nengah Nadi,M.Kes.

Bangli, 16 Nopember 2020

dr. I Nengah Nadi,M.Kes.

Bangli, 16 Nopember 2020

dr. I Nengah Nadi,M.Kes.

Bangli, 16 Nopember 2020

dr. I Nengah Nadi,M.Kes.

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

1. Mempersiapkan alat dan bahan yang diperlukan;

2. Merencanakan dan melaksanakan pelayanan

kebidanan : anamnesa,pemeriksaan, rujukan kasus,

3. Merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi asuhan

4. Pelayanan Kontrasepsi;

bayi dan balita, WUS, PUS;

6. Melakukan tindik bayi perempuan;

bayi, ibu dan persalinan;

8. Melakukan imunisasi;

9. Melakukan pencatatan, pelaporan, pengolahan dan

analisa data serta merencanakan dan melaksanakan upaya

10. Memelihara, menjaga dan bertanggung jawab atas

sarana dan prasarana di unitnya;

11. Melaksanakan tugas dinas lainnya yang diberikan

Bangli, 16 Nopember 2020

dr. I Nengah Nadi,M.Kes.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Setelah mengikuti pendidikan Program Studi Perencanaan Pembangunan Wilayah dan

Mengetahui Kedisan,3 Oktober 2019

dr. I Nengah Nadi,M.Kes. Ayu Trisnawati,A.Md.Keb.

Jln Brigjen Ngurah Rai,Bangli Telp.(0366)91043

dr. I Gusti Ngurah Rai,M.M

Kelengkapan administrasi Ijin Belajar sebagai berikut :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Mengetahui Kedisan,3 Oktober 2019

dr. I Nengah Nadi,M.Kes. Ayu Trisnawati,A.Md.Keb.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

Demikian surat permohonan ini saya buat, untuk dapat dipertimbangkan.

Songan, 16 Nopember 2020

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

Nomor : 800/ /Kepeg Songan, 16 Nopember 2020

Dalam rangka meningkatkan sumber daya manusia (SDM), maka

Demikian kami sampaikan untuk mendapatkan pertimbangan lebih lanjut.

Kepala UPT Puskesmas Kintamani V

drg. I Wayan Subawa

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menanggung

Kedisan,3 Oktober 2019

dr. I Nengah Nadi,M.Kes. Ayu Trisnawati,A.Md.Keb.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Menindaklanjuti surat permohonan ijin untuk mengikuti Pendidikan di Akademi

Bahwa dengan surat pernyataan ini kami menyetujui saudara untuk

Kedisan,3 Oktober 2019

SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DILUAR JAM KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengikuti pendidikan

Kedisan,3 Oktober 2019