PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN
RSUD KABUPATEN BINTAN
Jalan Kesehatan No.1, Kelurahan Kijang Kota, Kecamatan Bintan Timur,
Kabupaten Bintan, Provinsi Kepulauan Riau
Email: rsud.bintan@yahoo.com Telp. (0771) 463512 - 463514 Kode Pos29151

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

TINGKAT SEDANG / BERAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Benni Antomy, M.Ked(An).Sp.An
2. NIP : 198304072008031002
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata TKI/IIId
4. Jabatan : Direktur RSUD Kabupaten Bintan
5. Unit Kerja : RSUD Kabupaten Bintan
6. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan

Selaku Pejabat Yang Berwenang, menyatakan bahwa:

1. Nama : Sulastri, S.Kep

2. NIP : 198303122005022006
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata/IIIc
4. Jabatan : Perawat Muda
5. Unit Kerja :RSUD Kabupaten Bintan
6. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan

bahwa yang bersangkutan di atas tidak pernah dijatuhi dan/atau sedang menjalani
hukuman disiplin tingkat sedang/berat serta tidak dalam proses pemeriksaan
pelanggaran displin.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Kijang, 11 November 2019

dr. Benni Antomy, M. Ked(An).Sp.An

Nip. 198304072008031002